gripp98

11

грудиной, сухой, нередко мучительный кашель, иногда осиплость голоса, ощущения стеснения в грудной клетке, легкая одышка. Отмечается диффузное поражение в виде ринита, фарингита, ларингита и особенно – трахеита. Бронхит возникает значительно реже, а пневмония рассматривается как осложнение. Во время эпидемической вспышки у 25-30% больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, микрогематурии. При исследовании периферической крови для гриппа характерна лейкопения или нормоцитоз. Появление лейкоцитоза и увеличение СОЭ указывают на возможность присоединения осложнений.

Парагрипп. Вирусы парагриппа являются довольно частой причиной ОРЗ у военнослужащих. В межэпидемическое по гриппу время на парагрипп приходится 8 – 11% от всех ОРЗ.

Инкубационный период при парагриппе колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3 – 4 дня. Клинически парагриппозная инфекция у военнослужащих протекает в виде острого катара верхних дыхательных путей. Характерный для детей парагриппозный острый ларингит со стенозом гортани – «ложный круп» у взрослых не встречается. Преобладает спорадическая заболеваемость, с сезонным подъемом в холодное время года.

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание, 3 – 6 дней, без выраженной общей интоксикации. Преобладают легкие формы – до 75%, тяжелые формы наблюдаются в единичных случаях. Заболевание возникает остро лишь у половины больных, у остальных оно начинается исподволь, из-за чего больные не всегда обращаются за медицинской помощью в первый день болезни. Клиническая картина болезни складывается из симптомов общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Интоксикация при парагриппе выражена нерезко, не отмечается у большинства больных. Наблюдаются субфебрильная температура тела, общая слабость, головная боль, повышенная потливость. Относительно редко возникают боли в мышцах, суставах, светобоязнь и боли в глазных яблоках. Субфебрилитет сохраняется до 4 дней, более продолжительное повышение температуры обычно связано с присоединением осложнений.

Большинство больных предъявляет жалобы, связанные с поражением органов дыхания. Чаще наблюдаются ринит – у 85% больных и фарингит – у 76%. Признаки ларингита выражены слабо и лишь у 14% больных. Частым проявлением парагриппа у военнослужащих является увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.

Аденовирусные заболевания. Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней (чаще 5 – 7 дней). Проявляются в виде ринита, ринофарингита, фарингоконъюнктивальной лихорадки. Заболевание начинается постепенно и протекает без выраженной интоксикации. Отмечается лишь умеренно выраженная общая слабость, головная боль, иногда озноб. У большинства больных температура тела субфебрильная, у трети больных она колеблется в пределах 38-390С, более высокая лихорадка отмечается лишь при осложнении пневмонией. При объективном обследовании на первое место выступают симптомы ринофарингита, редко выявляются признаки ларингита, трахеита и бронхита. Аденовирусная инфекция у части больных сопровождается полиаденопатией. Увеличиваются не только

12

периферические, но и висцеральные лимфатические узлы, в частности, мезентериальные, особенно в илеоцекальной области. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит), сопровождающееся болями в правой подвздошной области, умеренным лейкоцитозом, может дать повод для ошибочной диагностики аппендицита.

Уполовины больных наблюдается умеренная гиперемия лица, в отдельных случаях появляется мелкопятнистая краснухоподобная сыпь. Конъюнктивиты являются характерным проявлением этого заболевания, однако при аденовирусных ОРЗ у военнослужащих выраженных конъюнктивитов (фолликулярных, пленчатых) не наблюдается. Катаральные конъюнктивиты возникают у трети больных, иногда бывают кровоизлияния в конъюнктиву. Конъюнктивит чаще двусторонний. Поражений роговицы не наблюдается. Типичная картина фарингоконъюнктивальной лихорадки (сочетание лихорадки, одностороннего конъюнктивита, ринофарингита и лимфоаденопатии) у военнослужащих в последние годы не встречается. Осложнения пневмонией при аденовирусных заболеваниях наблюдаются у 2 – 5% больных.

Риновирусные заболевания. Инкубационный период – 2-3 дня. Болезнь начинается внезапно с незначительных симптомов интоксикации и ярко выраженного катарального синдрома. Температура тела нормальная или субфебрильная. Сначала появляется насморк, ринорея, заложенность носа. Такие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют. Заболевание длится от 4 до 9 дней и заканчивается выздоровлением.

Удетей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит и бронхиолит.

ОРЗ респираторно-синцитиальной этиологии. Инкубационный период – 3–5 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 недель и более. Заболевание может начаться как остро, так и постепенно. Постоянный и ведущий симптом РСинфекции – сухой кашель, который через 3-5 дней становится влажным и может продолжаться в течение 2-3 недель. Симптомы общей интоксикации выражены у взрослых нерезко. У детей инфекция в 25-40% случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей – трахеобронхиту, бронхиолиту и даже пневмонии. Заболевание начинается с ринореи и умеренно выраженных общих симптомов интоксикации, при этом отмечается насморк и кашель. При более тяжелом течении возникает одышка, приводящая к гипоксии и цианозу. У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболевания с ринореей, болями в горле и кашлем.

Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными симптомами интоксикации, такими как недомогание, головная боль, лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожилого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Коронавирусные заболевания. Инкубационный период длится от 2 до 5 дней. Неосложненная коронавирусная инфекция по течению напоминает риновирусные заболевания, однако при ней чаще в процесс вовлекаются нижние отделы респираторного тракта. Пневмонии возникают редко. Продолжительность болезни при неосложненных формах около недели, при осложнениях пневмониями заболевание затягивается до месяца и более.

13

Энтеровирусные заболевания. Вызываются кишечными вирусами из группы Коксаки и ЕСНО. Среди многообразных клинических форм энтеровирусных заболеваний нередко наблюдаются и острые респираторные заболевания. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (до 38 – 390С) и появляются симптомы общей интоксикации (общая слабость, разбитость, ломящие боли в мышцах спины и конечностей). С первых часов появляются признаки поражения респираторного тракта, преимущественно в виде ринофарингита, которые длятся 3-5 дней. Со стороны внутренних органов особых изменений не выявляется. Осложнения возникают редко.

Герпетическая инфекция. Это группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Первичный герпес ПГ возникает при первом контакте человека с вирусом. Вторичный (рецидивирующий) герпес проявляется в результате реактивации имеющегося в организме вируса.

У 80-90% первично инфицированных людей заболевание протекает в латентной (субклинической) форме и только у 10-20% зараженных имеются различные клинические проявления. Инкубационный период от 2 до 12 дней. ПГ может проявляться поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы или роговицы глаза, но наиболее частой формой ПГ является острое респираторное заболевание, этиология которого, как правило, не расшифровывается. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Вирусы простого герпеса вызывают воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. Примерно у 30% больных, кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические трудно отличить от ОРЗ другой этиологии.

Микоплазмозные ОРЗ также относятся к наиболее распространенным респираторным инфекциям. Удельный вес микоплазмозов среди ОРЗ, протекающих с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, составляет 3-5% от общего числа больных. Болеют чаще военнослужащие первых месяцев службы.

Инкубационный период колеблется от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Заболевание обычно начинается постепенно и более чем у половины больных протекает в легкой форме, у остальных – в среднетяжелой форме. Клиническая картина болезни складывается из проявлений общей интоксикации и признаков поражения респираторного тракта. Температура тела чаще субфебрильная, в единичных случаях превышает 380С.

Одним из частых симптомов интоксикации является умеренно выраженная головная боль, возникающая с первых дней болезни и сохраняющаяся 3-4 дня. Реже беспокоят озноб, умеренные боли в мышцах. Воспалительные изменения верхних дыхательных путей наблюдаются у большинства больных. При этом наиболее часто развивается фарингит, который может длиться 4-7 дней, но иногда затягивается до 2 недель. У половины больных возникает ринит, обычно слабо выраженный, со

14

скудными слизистыми выделениями. При микоплазмозном ОРЗ могут развиться симптомы бронхита, который длится часто около двух недель.

При исследовании периферической крови, в отличие от вирусных ОРЗ, чаще отмечается лейкоцитоз, который в дальнейшем может сменяться нормоцитозом и даже лейкопенией.

Менингококковый острый назофарингит. Возникает после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 10 дней и характеризуется умеренной лихорадкой (до 38,50С) в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом (необильная ринорея, заложенность носа, охриплость голоса, гиперемия, отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов). Острый назофарингит не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.

Хламидийные инфекции, вызванные С.pneumoniaе, могут протекать в 10-15% случаев в виде острого респираторного заболевания. Поражение верхних дыхательных путей проявляется ринитом и фарингитом с явлениями общей инфекционной интоксикации и повышением температуры тела до фебрильных цифр. Довольно часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов. Катаральные проявления болезни проходят через несколько дней.

Диагностика гриппа и других ОРЗ

Диагностика гриппа и других ОРЗ опирается на клинические, лабораторные и эпидемиологические данные. Наиболее точные, но преимущественно ретроспективные сведения дают методы лабораторного серологического исследования. Однако для лечения каждого больного наиболее важное значение имеет быстрая и правильная постановка диагноза на основе клинических и эпидемиологических сведений.

К диагностике гриппа и ОРЗ врачи нередко подходят упрощенно, отмечая лишь респираторный синдром. Это неправильно, ибо, прежде всего, необходимо установить, что у данного больного действительно имеется грипп или ОРЗ с поражением каких-либо отделов респираторного тракта или речь идет о другом инфекционном заболевании, протекающем в своем начальном периоде с синдромом ОРЗ (корь, вирусный гепатит, тифо-паратифозное заболевание, псевдотуберкулез, менингококковая инфекция, малярия и т.д.).

На основании клинических и эпидемиологических данных необходимо установить вероятную этиологию данного респираторного заболевания, что в ряде случаев представляет большие трудности; определить какие отделы респираторного тракта преимущественно вовлечены в воспалительный процесс. Обязательно установить клиническую форму и тяжесть заболевания (используя помимо данных физикального обследования показатели функционального состояния органов кровообращения и дыхания). Диагностика гриппа и других ОРЗ включает также прогнозирование и своевременное выявление осложнений и сопутствующих заболеваний.

15

Дифференциальная диагностика

Принципы дифференциальной диагностики ОРЗ требуют внимательного осмотра больного и правильной оценки выявленных данных. Дифференциальная диагностика в самой группе ОРЗ является довольно сложной, хотя на основании клинической картины можно дифференцировать лишь некоторые ОРЗ, в частности грипп от других респираторных инфекций. Распознавание гриппа в период эпидемических вспышек не составляет больших затруднений. Помимо эпид.предпосылок, имеет дифференциально диагностическое значение острое начало гриппа (у 70%), тогда как другие вирусные ОРЗ и микоплазмоз чаще начинаются постепенно. Характерные боли в глазных яблоках при гриппе встречаются в 3 – 6 раз чаще, чем при других ОРЗ и выражены более резко. Такое же значение имеет повышенная потливость, миалгия и повышение температуры тела выше 380С. Синдром поражения различных отделов респираторного тракта имеет меньшее значение. Дифференцировать между собой аденовирусные заболевания и парагрипп трудно. Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции типичны большая заболеваемость среди детей, на первый план выступает раннее развитие и выраженность бронхита или пневмонии при умеренных изменениях со стороны отделов респираторного тракта. Ринит или ринофарингит с выраженной ринореей является ведущим или единственным симптомом при поражении дыхательных путей риновирусной природы.

Характерные для гриппа и других ОРЗ поражения респираторного тракта и особенно синдром общей инфекционной интоксикации могут наблюдаться у ряда нозологических форм, не относящихся к группе острых респираторных заболеваний, что составляет основные трудности в проведении дифференциальной диагностики.

Довольно часто ошибочно за грипп принимают корь. Острое начало болезни, значительное повышение температуры тела, катаральные изменения слизистых оболочек свойственны обеим инфекциям. Однако имеется ряд проявлений (наличие конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым, пятен Бельского-Филатова- Коплика на слизистой щек в начальном периоде), появление характерной для кори этапности высыпаний на 3 – 4 день болезни.

Поражается респираторный тракт и при краснухе, хотя и в меньшей степени, чем при кори, однако увеличение затылочных, заднешейных и других лимфатических узлов, их болезненность при пальпации может навести врача на правильную постановку диагноза.

Нередко приходится сталкиваться врачу в плане дифференциальной диагностики с такими заболеваниями как: вирусный гепатит, при котором одним из вариантов начального периода является гриппоподобный; менингококковая инфекция, тифо-паратифозные заболевания, псевдотуберкулез, малярия и др. В распознавании этих заболеваний особое место занимает правильно собранный эпидемиологический анамнез и осмотр больного.

16

Клинические формы острых респираторных заболеваний

Грипп и другие острые респираторные заболевания различаются по тяжести течения (легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые формы) и по наличию или отсутствию осложнений (неосложненные и осложненные). Такое разделение проводится при всех ОРЗ независимо от этиологии. Кроме того, при постановке клинического диагноза отмечается наличие поражения того или иного отдела респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит или сочетание этих поражений).

Клегким формам относятся острые респираторные заболевания, при которых температура тела на всем протяжении болезни не поднимается выше 380С, другие проявления интоксикации (головная боль, мышечные боли, адинамия) отсутствуют или выражены умеренно, систолическое артериальное давление 110 – 120 мм рт. ст., тахикардия не более 90 ударов в 1 мин, частота дыхания менее 24 в 1 мин, осложнения отсутствуют, интоксикация сохраняется всего 1 – 3 дня, а все проявления болезни длятся не более недели.

При среднетяжелых формах острых респираторных заболеваний температура тела достигает 38 – 400С, выражены и другие симптомы общей интоксикации (слабость, адинамия, нарушение сна, головная боль, мышечные и суставные боли), отмечается снижение систолического артериального давления ниже 110 мм рт.ст., тахикардия достигает 90 – 120 в мин, частота дыхания в пределах 24 – 28 в 1 мин, могут быть осложнения в виде острых пневмоний, воспаления придаточных пазух носа и др.

Ктяжелым формам острых респираторных заболеваний относятся те, при которых температура тела превышает 400С, резко выражена слабость, адинамия и другие симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, бессонница, анорексия, ломота во всем теле), возникают выраженные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия более 120 уд. в мин, снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст., расширение границ сердца влево, приглушение сердечных тонов, нарушение микроциркуляции), частота дыхания превышает 28 – 30 в мин. Отчетливый геморрагический синдром. Эти формы, как правило, сопровождаются осложнениями и длятся более двух недель.

В очень тяжелой форме обычно протекает грипп, бурно начавшийся и сопровождавшийся тяжелой энцефалопатией или отеком легких. Эти формы в течение нескольких часов создают угрозу жизни больного.

При очень тяжелом течении гриппа у больных могут развиться следующие неотложные (критические) состояния: инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) является наиболее частым неотложным состоянием очень тяжелого течения гриппа. Развивается в результате расстройства микроциркуляции, особенно выраженного в головном мозгу. Это острая церебральная недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, менингизма, иногда признаков менингоэнцефалита.

17

Острая дыхательная недостаточность – наиболее частый после ИТЭ синдром неотложных состояний при гриппе. Она может быть вентиляционной – при поражении бульбарных центров или клеток передних рогов спинного мозга или вследствие обтурации дыхательных путей гнойно-фибринозными массами. Паренхиматозная дыхательная недостаточность при гриппе возникает вследствие острого токсического геморрагического отека легких. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза, обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.

Инфекционно-токсический шок развивается довольно редко и преимущественно – при тяжелом гриппе, осложненном пневмонией. Его признаки: гипертермия, резко сменяющаяся гипотермией, бледность, мраморность кожи, акроцианоз. Характерны нарастающая тахикардия и падение артериального давления. Нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и органическими заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется гемодинамическим отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.

Тщательный анализ клинической симптоматики позволяет определить локализацию и выраженность изменений различных отделов респираторного тракта. Для р и н и т а характерно затруднение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа, при осмотре слизистая оболочка носа отечна и гиперемирована. Ф а р и н г и т проявляется в неприятных ощущениях в горле при глотании, чувстве першения, нередко больных беспокоит сухой кашель, при осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, распространяющаяся на мягкое небо, дужки, иногда отмечаются наложения слизи или гноя на слизистой глотки, слизистая отечна, иногда имеет зернистый вид, лимфоидные фолликулы могут увеличиваться. Л а р и н г и т проявляется изменением тембра голоса вплоть до развития афонии, больные отмечают неприятные ощущения о области гортани, грубый «лающий» кашель, патологические изменения слизистой можно выявить при ларингоскопии. Т р а х е и т ы характеризуются появлением неприятных ощущений по ходу трахеи, чувством саднения за грудиной, сухим, нередко мучительным кашлем. Для б р о н х и т а также характерен сухой кашель, иногда в виде приступов, сопровождающихся одышкой. При сильном кашле могут быть боли в нижних отделах грудной клетки. В последующие дни начинает отделятся вязкая слизистая мокрота, при перкуссии изменений не выявляется. При аускультации выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей грудной клеткой. Поражение мельчайших бронхов (бронхиол) сопровождается выраженными расстройствами внешнего дыхания (частое поверхностное дыхание, одышка, цианоз). Если поражено несколько отделов респираторного тракта, то указывают все изменения (ринофарингит, трахеобронхит, ларинготрахеит и пр.).

18

Оценка функций органов дыхания и кровообращения при ОРЗ

Помимо определения клинической формы, тяжести болезни, характера поражения респираторного тракта, необходимо дать оценку функционального состояния органов и систем, прежде всего сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы используется определение частоты сердечных сокращений, артериальное давление и сопоставление этих показателей с данными определения до болезни (по сравнению с записями в медицинской книжке). По показаниям используется определение ломкости сосудов (симптом Румпеля-Лееде-Кончаловского, по А.И.Нестерову) и ЭКГ. Показаниями являются тяжелые формы гриппа и др.ОРЗ и наличие признаков геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые).

Для своевременного выявления инфекционно-аллергического миокардита, который может осложнить течение ОРЗ, важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов: боли в области сердца, иногда иррадирующие в левую руку, сердцебиение, «перебои», одышка при незначительных физических нагрузках, тахикардия, не соответствующая температуре тела, аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия), приглушение тонов сердца, увеличение размеров сердца, появление систолического шума над верхушкой, цианоза, отеков. ЭКГ делается в динамике – при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.

В патогенезе пневмоний при ОРЗ большое значение имеет выявление нарушения бронхиальной проходимости. В медицинском пункте части для этого применяются метод пневмотахометрии, который проводится с помощью пневмотахометров ПТ-1 и ПТ-2. Суть метода состоит в измерении мощности форсированного вдоха и выдоха (оценивается в л/с). Больной после нескольких тренировочных вдохов и выдохов через трубку прибора должен сделать по 3 – 4 «зачетных» вдоха, а затем выдоха.

Для военнослужащих 18 – 20 лет нормальными являются показатели не менее 6 л/с на вдохе и 6 – 7 л/с на выдохе. Мощность выдоха, как правило, преобладает над мощностью вдоха. При нарушении бронхиальной проходимости эти показатели снижаются (достоверным считается уменьшение на 1 л/с и более), а соотношение вдоха и выдоха меняется вплоть до преобладания вдоха над выдохом.

Бронхиальная проходимость может нарушаться за счет не только бронхоспазма, но и воспалительного отека слизистой оболочки, скопления слизи в дыхательных путях. Для выявления роли бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости рекомендуются фармакологические пробы с проведением пневмотахометрии до и после введения бронхорасширяющих препаратов (эфедрина гидрохлорида, изадрина, эуфиллина, атропина сульфата и других бронхолитиков). Препараты можно вводить путем ингаляций. Улучшение бронхиальной проходимости после приема препаратов свидетельствует о ее нарушении и об участии бронхоспазма в генезе этих нарушений. В норме показатели пневмотахометрии до и после применения бронхолитиков не меняются. Фармакологические пробы служат для определения показаний к назначению бронхолитиков и для контроля за эффективностью их использования.

19

Пневмотахометрическое исследование обязательно при поступлении больного в изолятор, а затем повторно через два дня. При осложненном течении острого респираторного заболевания уже через 2 – 3 дня показатели пневмотахометрии улучшаются или даже нормализуются. Наличие стойкого нарушения бронхиальной проходимости указывает на возможность развития пневмонии и является показанием для рентгенологического обследования (крупнокадровой флюорографии).

В инфекционном отделении госпиталя помимо метода пневмотахометрии для изучения функции внешнего дыхания может использоваться метод спирографии.

Показанием для рентгенологического обследования помимо стойкого изменения бронхиальной проходимости является комплекс клинико-лабораторных данных, указывающих на возможность развития пневмонии.

Проведение специальных исследований таких как степ-тест, велоэргометрия, динамометрия, оценка операторской и физической работоспособности показывают, что в остром периоде болезни у больных гриппом и ОРЗ достоверно ухудшаются эти показатели. Некоторые из них восстанавливаются через 2, а иногда и через 4 недели после болезни. Таким образом, очевидна актуальность вопросов реабилитации данной категории больных.

Диагностика осложнений гриппа и других ОРЗ

Осложнения гриппа и других ОРЗ отличаются полиморфизмом. Первое место среди них по частоте и значению занимают острые пневмонии (80 – 90%), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения острых респираторных заболеваний

– синуситы, отиты, нефриты, воспаления желчевыделительной системы и пр.- наблюдаются относительно редко (10 – 20%).

Пневмонии возникают у больных гриппом военнослужащих в межэпидемический по гриппу период значительно реже (0,7 – 2%), чем во время эпидемий (10 – 12%). При других ОРЗ осложнения пневмониями возникают у 2 – 4% больных, хотя некоторые ОРЗ (риновирусные, энтеровирусные) не осложняются пневмониями, а при респираторно-синцитиальной инфекции, преимущественно у детей, пневмонии развиваются у 20% больных, а у взрослых – 25% случаев.

Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа (ОРЗ). Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у военнослужащих в 60% случаев преобладают ранние пневмонии, возникающие на 1 – 5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. По современной этио-патогенетической классификации (рубрификации) их относят к распространенным (внебольничным) пневмониям. Нередко (у 40%) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5 дня болезни). У лиц, ослабленных основным заболеванием, подвергшихся воздействию экстремальных факторов, грипп и другие ОРЗ могут осложниться так называемой госпитальной (внутрибольничной, нозокомиальной) пневмонией, которая диагностируется, если в течение первых 2-х суток пребывания больного в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления.

20

Если ранние (распространенные, внебольничные) пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры, то доминирующими в этиологии госпитальных пневмоний являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.

Большое практическое значение имеет ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией гриппа (ОРЗ) характеризуется отсутствием положительной динамики в течении заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой. Происходит:

-Нарастание симптомов интоксикации – усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии, адинамии, выраженной общей слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке.

-Появление признаков поражения легочной ткани – прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в 1 мин, изменение характера кашля (влажный,

смокротой). При физикальном обследовании – аускультации легких выявляются следующие признаки – ослабление звучности дыхания над очагом предполагаемого воспаления, появление крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов. В силу того, что пневмонии при ОРЗ имеют, в большинстве случаев, мелкоочаговый характер, иногда довольно сложно выявить перкуторно признаки притупления. Однако через 1- 2 суток может определяться укорочение перкуторного звука над зоной воспаления. Выявление у больного перечисленных симптомов в 1-4 сутки заболевания позволяет диагностировать пневмонию. Большое значение имеет инструментальное и лабораторное подтверждение диагноза.

Наиболее информативными лабораторными признаками пневмонии являются:

-в общеклиническом анализе крови – лейкоцитоз (более 8 х 109/л с преобладанием нейтрофилов), увеличение СОЭ свыше 12 мм/ч;

-повышение содержания сиаловой кислоты свыше 250 ед.; положительные пробы на СРБ, повышение содержания фибриногена свыше 4 г/л (что осуществимо в условиях ОмедБ и госпиталей).

На возможность развития пневмонии на фоне ОРЗ также указывает стойкое уменьшение бронхиальной проходимости по данным пневмотахометрии. Окончательный диагноз пневмонии подтверждается рентгенологически. С целью ранней диагностики (прогнозирования) пневмоний в самой начальной фазе до формирования отчетливых клинико-рентгенологических проявлений рекомендуется

использование в условиях медицинского пункта (лазарета) комплекса клиниколабораторных показателей, включающего повышение температуры тела выше 39о С,

симптомы трахеобронхита, одышку, более 24 дыханий в 1 мин, лейкоцитоз более 8х109 /л и СОЭ выше 12 мм/ч. Этот комплекс в первые 4 дня обнаруживается у 65% больных гриппом с последующим развитием пневмонии, подтвержденной рентгенологически. Выявление такого комплекса у больных гриппом (ОРЗ) дает основание для их перевода и лечения в госпитале.

Жалобы больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела, гнойный характер отделяемого