Занятие 2. Топографическая анатомия живота (верхний отдел брюшной полости)

1. 1 – пластическая способность – раздражение брюшины различными агентами сопровождается воспалительной реакцией с выделением фибрина и образованием соединительнотканной спайки;

2 – антибактериальная (бактерицидная) активность – защитные свойства самой брюшины.

2. 1 – висцеральная брюшина (серозная оболочка) тонкой кишки;

2 – брюшина (серозная оболочка) толстой кишки;

3 – париетальная брюшина, покрывающая диафрагму.

Брюшина, занимая площадь более 1,7 м² (Вагнер, Wagner, 1876), в течение часа может всосать количество жидкости, равное 8% веса тела (П. Л. Сельцовский. 1963); за сутки она способна всосать и выделить до 70 л тканевой жидкости (цит. по В. М. Глускиной. Острый перитонит.1972).

3. 1 – интраперитонеальное (орган покрыт брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку или хорошо выраженный связочный аппарат, обладает подвижностью: можно легко вывести в рану, наложить анастомоз без натяжения, наиболее часто является грыжевым содержимым, участвует в образовании спаек);

2 – мезоперитонеальное (орган покрыт брюшиной с 3-х сторон, фиксирован к задней брюшной стенке);

3 – эктраперитонеальное (ретроперитонеальное) – орган расположен забрюшинно, покрыт брюшиной только спереди.

4. 1 – поперечная ободочная кишка и

2 - ее брыжейка.

5. 1 – печеночная сумка;

2 – преджелудочная сумка;

3 – сальниковая сумка.

6. 1 – поддиафрагмальные абсцессы.

7. 1 – в печеночной сумке, в правом поддиафрагмальном пространстве. Рентгенологический симптом – «правосторонний серп» (газ между диафрагмой и печенью);

2 – в преджелудочной сумке (в левом поддиафрагмальном пространстве).

8. 1 – желудочно-диафрагмальная (правая) связка;

2 – печеночно-желудочная связка;

3 – печеночно-дуоденальная связка. Малый сальник – это преобразованная вентральная брыжейка желудка.

9. Синтопия образований печеночно-дуоденальной связки:

1 – общий желчный проток;

2 – воротная вена (сзади от общего желчного протока и собственной печеночной артерии и между ними);

3 – собственная печеночная артерия. Кроме того, в этой связке по ходу собственной печеночной артерии располагается печеночное нервное сплетение (производное чревного) и печеночные лимфоузлы.

10. 1 – левые желудочные артерия (из чревного ствола) и вена;

2 – правые желудочные артерия (из общей печеночной) и вена;

3 – нерв Латарже (главный нерв малой кривизны);

4 – печеночная ветвь нерва Латарже;

5 – лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы (левые желудочные, пилорические).

11. 1 – печеночно-дуоденальную;

2 – во избежание повреждения располагающихся в ней образований:

а) общего желчного протока;

б) воротной вены;

в) собственной печеночной артерии.

12. 1 – при горизонтальном расположении больного правая подвздошная ямка по уровню находится выше печеночной сумки (ее печеночно-почечного углубления), поэтому экссудат по правому боковому каналу стекает в печеночную сумку;

2 – присасывающее воздействие диафрагмы;

3 – направление перистальтики восходящей ободочной кишки.

13. 1 – серповидная связка (печени);

2 – правый.

14. 1 – спереди: левая доля печени и передня брюшная стенка;

2 – сзади: передняя стенка желудка и его связки;

3 – сверху – диафрагма.

15. 1 – околоселезеночное пространство;

2 – селезенка.

16. Сообщение верхнего и нижнего этажей брюшной полости осуществляется:

1 - по правому;

2 - левому боковым каналам;

3 - через предсальниковую щель.

17. Спереди:

1 – малым сальником;

2 – задней стенкой желудка;

3 – желудочно-ободочной связкой.

Сзади:

4 – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, левые почку и надпочечник, брюшную часть аорты и нижнюю полую вену;

Сверху:

5 – хвостатой долей печени;

6 – диафрагмой;

Снизу:

7 – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

18. 1 – сальниковое отверстие (for. omentale);

2 – печеночно-дуоденальной связкой;

3 – нижней полой веной, покрытой париетальной брюшиной;

4 – хвостатой долей печени;

5 – верхней частью двенадцатиперстной кишки.

19. 1 – поджелудочная железа;

2 – желудок (задняя стенка);

3 – печень (хвостатая доля);

4 – поперечная ободочная кишки.

20. 1 – передняя стенка сальниковой сумки отделяет воспалительный очаг от париетальной брюшины передней брюшной стенки. Раздражение и напряжение мышц брюшной стенки возникает вследствие парието-моторного рефлекса. Острый панкреатит в ранней стадии (экссудат только в сальниковой сумке).

21. 1 – сальниковое отверстие;

2 – при наличии спаек;

3 – при наличии метастазов в печеночные и привратниковые лимфоузлы.

22. 1 – желудочно-поджелудочное отверстие.

22. 1 – через желудочно-ободочную связку (метод выбора при остром панкреатите, прободной язве задней стенки желудка, ревизии брюшной полости);

2 – через брыжейку поперечной ободочной кишки (следует осторожно формировать окно в брыжейке, чтобы исключить повреждение средней ободочнокишечной артерии);

3 – через печеночно-желудочную связку;

4 – через сальниковое отверстие – с целью пальцевого исследования головки поджелудочной железы и задней стенки желудка.

22. 1 – через желудочно-ободочную связку. При этом подходе обнажается поджелудочная железа от головки до ее хвоста;

2 – оперативный доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки. Однако, при нем создаются условия к распространению экссудата в нижний этаж.

22. 1 – левая желудочная артерия;

2 – левая желудочная вена;

3 – левые желудочные лимфоузлы.

22. 1 – короткие артерии (до 3-х);

2 – правые желудочно-сальниковые артерия и вена;

3 – левые желудочно-сальниковые артерия и вена.

22. 1 – с возрастом соответственно пилорическому отделу желудка происходит сращение желудочно-ободочной связки с брыжейкой поперечной ободочной кишки.

22. 1 – большой сальник (4 листка брюшины) активно подтягивается к очагу воспаления, обусловливая отграничение гнойно-воспалительного процесса образованием спаек.

22. 1 – с целью биологической тампонады раны печени;

2 – с целью перитонизации – дополнительного укрытия швов в условиях измененной стенки органа.

22. 1 – раке желудка;

2 – резекция желудка;

3 –желудочно-сальниковые лимфоузлы.

22. 1 – по отношению к брюшине печень располагается мезоперитонеально;

2 – фиброзная оболочка (капсула Глиссона), которая соединяется с междольковой соединительной тканью и образует соединительнотканный каркас печени;

3 – фиброзная оболочка особенно развита в воротах печени;

4 – образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

22. По И. А. Кассирскому (1946) под местной анестезией иглу вводят справа

1 – в IX (либо в X) межреберье по

2 – средней (либо передней) подмышечной линии;

3 – в момент выдоха. Осложнения при пункции печени:

4 – кровотечение;

5 – желчный перитонит;

6 – повреждение ободочной кишки или петли тонкой.

22. 1 – портальная (глиссонова) система: разветвление внутри печени ветвей воротной вены, печеночной артерии (вступающих в печень со стороны ворот) и желчных путей;

2 – кавальная система: внутриорганные формирования печеночных вен, выходящих из паренхимы во «вторых воротах».

22. 1 – по портальной системе;

2 – Куино (Couinaud C., 1954);

3 – две (правая и левая);

4 – восемь (наиболее постоянных).

22. 1 – анатомические, типичные – с учетом внутриорганного распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков (сосудисто-секреторной ножки). Вначале обрабатываются компоненты «ножки», затем удаляется часть паренхимы. Такие резекции позволяют избежать крово- и желчеистечения, нарушения кровообращения и оттока желчи от оставляемой части печени;

2 – атипичные (краевая, или плоскостная и клиновидная) резекции. Вначале удаляется часть паренхимы, затем закрывается пострезекционная поверхность печени.

22. 1 – со стороны ворот печени;

2 – через малососудистые борозды.

22. Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что к ней поступает кровь по двум источникам:

1 – по воротной вене (80%) и

2 – собственной печеночной артерии (20%);

3 – в нижнюю полую вену.

22. 1 – по правому (свободному) краю в печеночно-дуоденальной связке располагается общий желчный проток, слева – собственная печеночная артерия, сзади и между ними – воротная вена.

22. 1 – трансумбиликальная портогепатография;

2 – спленопортография.

22. 1 – участок печени, соответствующий положению нижней полой вены и месту впадения в нее печеночных вен называют вторыми (кавальными) воротами печени. В месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное расширение, где может быть легко повреждена при выделении.

22. 1 – пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки;

2 – пальцевое сдавление краев печеночной раны.

22. 1 – кровотечение;

2 – воздушная эмболия.

22. 1 – надпеченочный (синдром Бадд-Хиари, Badd-Chiari – тромбоз печеночных вен, застойные явления в верхней полой вене, например при легочном сердце);

2 – печеночный (цирроз печени, метастазы рака, например желудка, паразитарные кисты);

3 – подпеченочный (тромбоз воротной вены и ее корней, сдавление воротной вены и ее корней тяжами эмбрионального происхождения, а также при раке головки поджелудочной железы и пилорического отдела желудка).

22. 1 – при раке головки поджелудочной железы сдавливается поджелудочная часть общего желчного протока, что обусловливает развитие механической желтухи и холангита.

22. 1 – общий желчный проток с протоком поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную ампулу (55-90% случаев. П. Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, В. С. Качурин, 1980);

2 – открываются в двенадцатиперстной кишке раздельно (на различном расстоянии друг от друга);

3 – наличие печеночно-поджелудочной ампулы объясняет причину контрастирования протока поджелудочной железы при холангиографии.

22. 1 – большой сосочек двенадцатиперстной кишки (E. Vater, 1720) находится на левой стенке нисходящей части кишки книзу от циркулярной складки имеется продольная складка, которая на уровне середины этой части кишки заканчивается большим дуоденальным сосочком. Малый дуоденальный сосочек, где открывается добавочный поджелудочный проток, находится на 2 см выше большого. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится в 8-12 см от привратника. Внешним ориентиром локализации БС является выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в месте ее сращения с двенадцатиперстной кишкой (П. Н. Напалков с соавт., 1980).

22. 1 – сфинктер общего желчного протока;

2 – сфинктер протока поджелудочной железы;

3 – сфинктер печеночно-дуоденальной ампулы (сфинктер ампулы, Одди).

22. 1 – в дуоденальной части (в ампуле).

22. 1 – точка, образованная пересечением правой реберной дуги (на уровне слияния хрящей IX-X ребер)

2 – с латеральным краем правой прямой мышцы живота;

3 – у тучных людей желчный пузырь проецируется в точке пересечения правой реберной дуги и линии, соединяющей вершину подмышечной ямки с пупком.

22. 1 – мезоперитонеальное положение;

2 – внутрибрюшинное положение – желчный пузырь имеет брыжейку (возможен заворот желчного пузыря);

3 – внутрипеченочное положение (шейка чаще находится вне печени, что облегчает ориентацию при холецистэктомии).

22. 1 – поперечная ободочная кишка;

2 – пилорический отдел желудка;

3 – двенадцатиперстная кишка.

22. 1 – правый печеночный проток;

2 – левый печеночный проток;

3 – общий печеночный проток;

4 - пузырный проток;

5 – общий желчный проток.

22. 1 – пузырный проток соединяется с общим печеночным под углом в средней части печеночно-двенадцатиперстной связки (60% случаев). При этом хорошо выражен треугольник Кало;

2 – спиралевидный ход пузырного протока по отношению к общему печеночному с последующим их соединением (21%);

3 – низкое слияние пузырного и общего печеночного протоков позади двенадцатиперстной кишки.

22. 1 – сращение общего желчного и пузырного протоков с наличием общей адвентициальной оболочки;

2 – сращение этих протоков с наличием общей мышечной и адвентициальных оболочек. В таких ситуациях существует опасность повреждения общего печеночного и общего желчного протоков, либо оставить длинную культю пузырного протока.

22. 1 – супрадуоденальный (в печеночно-двенадцатиперстной связке этот отдел наиболее часто используют при оперативных вмешательствах (наружное и внутренне дренирование и др.);

2 – ретродуоденальный (позади двенадцатиперстной кишки);

3 – панкреатический (проходит через ткань железы – 80%, в борозде по задней поверхности головки – 10%, вне железы – 10%);

4 – дуоденальный (интрамуральный), или терминальный (при прохождении в стенке двенадцатиперстной кишки).

22. 1 – супрадуоденальный отдел;

2 – в гепатодуоденальной связке.

22. 1 – желчный пузырь;

2 – двенадцатиперстная кишка;

3 – поджелудочная железа.

22. 1 – фиброгастродуоденоскопия.

22. 1 – пищеводное отверстие диафрагмы окаймлено мышечными пучками, имеющими значение жома. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы;

2 – закрывается.

22. 1 – «преджелудочный» или «пищеводно-кардиальный сфинктер» – утолщение мышечной оболочки в брюшной части пищевода, расположенное в пределах кардиального сужения пищевода, сформированное циркулярным мышечным слоем пищевода и косыми волокнами мышечной оболочки желудка.

22. 1 – пищеводные (передние и задние) ветви левой желудочной артерии. Оперативные вмешательства на нижней трети пищевода в 20-25% случаев осложняются недостаточностью пищеводно-желудочного анастомоза, как правило, в области его передней стенки (губы) в связи с недостаточностью кровоснабжения.

22. 1 – передний блуждающий ствол по правой стороне передней стенки пищевода переходит на переднюю стенку желудка (в диафрагмально-пищеводной связке);

2 – задний блуждающий ствол по правой половине задней стенки пищевода переходит на заднюю стенку желудка ( в треугольнике (по А. А. Шалимову), ограниченном справа – правой ножкой диафрагмы, слева – пищеводом, снизу – местом ветвления левой желудочной артерии).

22. 1 – кардиальное отверстие находится на уровне IX грудного позвонка (позади VII левого реберного хряща в 2,5-3 см от края грудины); дно желудка достигает нижнего края VI левого ребра по средней ключичной линии; привратник (при пустом желудке) соответствует XII грудному или I поясничному позвонку (VIII правому реберному хрящу);

2 – интраперитонеально.

22. 1 – кардиальная часть (состоит из кардии, дна и тела);

2 – пилорическая часть (состоит из привратниковой пещеры и привратникового канала);

3 – угловая вырезка по малой кривизне;

4 – вырезка по большой кривизне. Эта линия соответствует физиологическому сфинктеру, который имеется только у живого человека (Sphincter antri).

22. 1 – фиксация пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы;

2 – фиксация привратника к задней брюшной стенке;

3 – внутрибрюшное давление (тонус брюшной стенки);

4 – прилежащие к желудку органы;

5 – связки (переход брюшины со стенок брюшной полости на желудок, а также остатки его первичных вентральной и дорсальной брыжеек).

22. 1 – гастроптоз – опущение желудка (опускается, в основном, тело желудка);

2 – нарушение эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку.

22. 1 – левая желудочная артерия (из чревного ствола);

2 – правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии)4

3 – левая желудочно-сальниковая артерия (из селезеночной);

4 – правая желудочно-сальниковая артерия (из гастродуоденальной артерии).

22. 1 – в воротную вену (что объясняет метастазирование рака желудка в печень).

22. 1 – пилорическая вена (Мейо) – анастомоз правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами на передней поверхности привратника.

22. 1 – подсерозное;

2 – межмышечное;

3 – подслизистое;

4 – внутрислизистое (субэпителиальное).

22. 1 – в подслизистой основе.

22. 1 – желудок получает интенсивное кровоснабжение - наложением жесткого жома (Пайра) раздавливаются стенки желудка, благодаря чему достигается гемостатический эффект (раздавливание – один из методов гемостаза).

22. 1 – субэпителиальное венозное сплетение на уровне кардиального сфинктера.

22. 1 – пищеводно-кардиальный сфинктер;

2 – длинный мыс при переходе левой поверхности пищевода в желудок (угол Гиса) соответственно кардиальной вырезке;

3 – складка слизистой оболочки (Губарева) на вершине мыса, в которую входят мышечные пучки из циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода. Мыс и складка формируют клапанный затвор, который при сокращении желудка закрывает кардиальное отверстие;

4 – внутрислизистое (субэпителиальное) венозное сплетение.

22. 1 – несостоятельность функции замыкательного аппарата пищеводно-желудочного перехода приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза важно создать такую конструкцию, которая позволяла бы исключить рефлюкс-эзофагит.

22. 1 – круговые мышцы (толщиной до 1 см);

2 – складки слизистой оболочки, образующие двустворчатую заслонку с передней и задней губами. Привратниковый затвор функционирует как замыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со сложным нервно-рефлекторным механизмом регуляции.

22. 1 – ветви блуждающих нервов;

2 – ветви симпатических стволов, которые образуют интрамуральные нервные сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).

22. 1 – передний нерв Латарже;

2 – задний нерв Латарже.

22. 1 – это связано с общностью иннервации этих органов.

22. 1 – левые желудочные лимфоузлы (по ходу левой желудочной артерии);

2 - левые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии);

3 – правые желудочные лимфоузлы (вдоль одноименной артерии);

4 – привратниковые лимфоузлы (кзади от привратника по ходу гастродуоденальной артерии);

5 – правые желудочно-сальниковые лимфоузлы (в желудочно-ободочной связке по ходу одноименной артерии).

22. 1 – чревные лимфоузлы (в забрюшинном пространстве у устья чревного ствола).

22. 1 – наличие многочисленных связей внеорганных лимфатических сосудов желудка с лимфатическими сосудами соседних органов и общих регионарных лимфоузлов. При раке желудка развиваются «атипичные» пути оттока лимфы.

22. 1 – «вирховский» метастаз рака желудка возникает по схеме: лимфатические сосуды и узлы желудка, грудной лимфатический проток, один из левых медиальных лимфоузлов поперечной шейной цепочки (по ходу поперечной артерии шеи).

22. 1 – верхняя часть на уровне I-го поясничного позвонка;

2 – горизонтальная часть на уровне III-IV поясничных позвонков.

22. 1 – верхняя горизонтальная часть (ампула) и верхний изгиб;

2 – нисходящая часть и нижний изгиб;

3 – нижняя часть (самая узкая и длинная);

4 – восходящая часть (самая короткая);

5 – верхняя горизонтальная часть.

22. 1 – луковица двенадцатиперстной кишки.

22. 1 – в верхнем;

2 – в нижнем;

22. 1 – часть двенадцатиперстной кишки, огибающая головку поджелудочной железы;

2 – головкой поджелудочной железы;

3 – верхняя горизонтальная часть;

4 – двенадцатиперстно-тощий изгиб.

22. 1 – поддерживающая связка Трейтца образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Мышечные пучки последней возникают из кругового мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от двенадцатиперстно-тощего изгиба кверху, позади поджелудочной железы она веерообразно расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы.

22. 1 – нисходящая часть;

2 – на левой стенке;

3 – большом дуоденальном (Фатеровом) сосочке.

22. 1 – продольная складка;

2 – ориентир положения большого дуоденального сосочка.

22. 1 – при гипертензии в двенадцатиперстной кишке эта складка прикрывает большой дуоденальный сосочек.

22. 1 – поджелудочная железа – располагается забрюшинно.

2 – тело поджелудочной железы проецируется на XII грудной – I поясничный позвонок.

22. 1 – воротная вена;

2 – верхняя брыжеечная вена;

3 – селезеночная вена;

4 – нижняя полая вена.

22. 1 – поджелудочная железа иннервируется чревным нервным сплетением и его производными (печеночное, верхнее брыжеечное, селезеночное, левое почечное. Нервные сплетения этого органа представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние). В образовании чревного сплетения участвуют V-X спинномозговые нервы, при этом передняя ветвь X спинномозгового (межреберного) нерва участвует в иннервации кожи туловища на уровне пупка, что объясняет причину опоясывающих болей при панкреатите.

22. 1 – повреждение паренхимы железы;

2 – стаз в двенадцатиперстной кишке, что приводит к активации протеолитических ферментов и развитию аутолиза.

22. 1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;

3 –желудочно-двенадцатиперстная артерия;

4 – верхняя брыжеечная артерия.

22. 1 – желудочно-двенадцатиперстная артерия и ее ветви, прилегающие к задней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из верхних отделов двенадцатиперстной кишки чаще сопровождается проникновением крови в желудок, из нижних 2/3 – основная масса крови поступает в тонкую кишку.

22. 1 –поджелудочные ветви селезеночной артерии;

2 – с целью исключения острого (послеоперационного) панкреатита, поскольку зажимом может быть раздавлен хвост поджелудочной железы, либо повреждена хвостовая поджелудочная артерия.

100.1 – разрезом париетальной брюшины, отступив от правого края нисходящей части двенадцатиперстной кишки 1 см (предварительно в забрюшинное пространство вводят раствор новокаина, обеспечивающего «гидравлическую препаровку» двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы);

2 – Кохер.

101.1 – селезенка покрыта со всех сторон, за исключением ворот;

2 – между IX и ХI ребром по средней подмышечной линии.

102.1 – в околоселезеночном пространстве (в слепом мешке селезенки как части преджелудочной сумки).

103.1 – отходит от передней поверхности брюшной части аорты на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка;

2 – левая желудочная;

3 – общая печеночная;

4 – селезеночная артерия.

104.1 – острым нарушением кровоснабжения органов верхнего отдела брюшной полости, в первую очередь острой печеночной недостаточностью.

105.1 – левую желудочную артерию;

2 – правую желудочную артерию;

3 – левую желудочно-сальниковую артерию;

4 – правую желудочно-сальниковую артерию;

5 – короткие артерии желудка.

106.1 – перевязка левой желудочной артерии может привести к нарушению кровоснабжения левой доли печени в том случае, когда она кровоснабжается ветвями левой желудочной артерии.

107.1 – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного ствола);

2 – нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной);

3 – при тромбозе, например, верхней брыжеечной артерии существующие ее связи с чревным стволом не обеспечивают адекватного кровоснабжения петель тонкой кишки.

108.1 – воротную вену;

2 – верхняя брыжеечная вена;

3 – селезеночная вена;

4 – нижняя брыжеечная вена.

109.1 – поджелудочная железа;

2 – двенадцатиперстная кишка.