1 вопрос

Психология

Предмет, объект и методы психологии; место психологии в системе наук; история развития психологического знания и основные направления в психологии; индивид, личность, субъект, индивидуальность; психика и организм; психика, поведение и деятельность; основные функции психики; развитие психики в процессе онтогенеза и филогенеза; психология личности; структура психики; соотношение сознания и бессознательного; основные психические процессы; структура сознания; познавательные процессы; ощущение; восприятие; представление; воображение; мышление и интеллект; творчество; внимание; эмоции; психическая регуляция поведения и деятельности; общение и речь; межличностные отношения; психология малых групп; межгрупповые отношения и взаимодействия.

Педагогика

Объект, предмет, задачи, функции, методы педагогики; основные категории педагогики: образование, воспитание, обучение, педагогическая деятельность, педагогическое взаимодействие, педагогическая технология, педагогическая задача; образование как общечеловеческая ценность; образование как социокультурный феномен и педагогический процесс; образовательная система России; цели, содержание, структура непрерывного образования, единство образования и самообразования; педагогический процесс; образовательная, воспитательная и развивающая функции обучения; воспитание в педагогическом процессе; общие формы организации учебной деятельности: урок, лекция, семинарские, практические и лабораторные занятия, диспут, конференция, зачет, экзамен, факультативные занятия, консультация; методы, приемы, средства организации и управления педагогическим процессом; семья как субъект педагогического взаимодействия и социокультурная среда воспитания и развития личности; управление образовательными системами.

Лекция 1. Психология как наука и практика

Психология[3] изучает закономерности возникновения, развития и функционирования психических процессов, состояний, свойств личности, занимающейся той или иной деятельностью, закономерности развития и функционирования психики как особой формы жизнедеятельности.

Особенности психологии:

♦ психология представляет собой науку о самом сложном понятии, что пока известно человечеству. Она имеет дело со свойством высокоорганизованной материи, называемым психикой;

♦ психология является сравнительно молодой наукой. Условно ее научное оформление связывают с 1879 г., когда немецким психологом В. Вундтом в Лейпцигском университете была создана первая в мире Лаборатория экспериментальной психологии, организован выпуск психологического журнала, положено начало проведению международных психологических конгрессов, а также образована международная школа профессиональных психологов. Все это обеспечило возможность формирования мировой организационной структуры психологической науки;

♦ психология имеет уникальное практическое значение для любого человека, так как она позволяет глубже познать самого себя, свои возможности, достоинства и недостатки, а значит, и изменять себя, управлять своими психическими функциями, действиями и своим поведением, лучше понимать других людей и взаимодействовать с ними; она необходима родителям и педагогам, а также каждому деловому человеку, чтобы принимать ответственные решения с учетом психологического состояния коллег и партнеров.

1. Предмет, объект, задачи и методы психологии

Предметом психологии являются: психика, ее механизмы и закономерности как специфическая форма отражения действительности, формирование психологических особенностей личности человека как сознательного субъекта деятельности.

В истории науки сложились разные представления о предмете психологии:

♦ душа как предмет психологии признавалась всеми исследователями до начала XVII в., до того как сложились основные представления, а затем и первая система психологии современного типа. Представления о душе были и идеалистическими, и материалистическими. Наиболее интересной работой этого направления представляется трактат Р. Декарта «Страсти души»;

♦ в XVIII в. место души заняли явления сознания, т. е. явления, которые человек фактически наблюдает в отношении себя, – это мысли, желания, чувства, воспоминания, известные каждому по личному опыту. Основоположником такого понимания можно считать Дж. Локка;

♦ в начале XX в. появился и получил распространение бихевиоризм, или поведенческая психология, предметом которой стало поведение;

♦ согласно учению З. Фрейда действия человека управляются глубинными побуждениями, ускользающими от ясного сознания. Эти глубинные побуждения, по мнению психологов – последователей 3. Фрейда, и должны быть предметом психологической науки;

♦ процессы переработки информации и результаты этих процессов как предмет психологии рассматривают когнитивная психология и гештальт-психология;

♦ личный опыт человека предметом психологии считает гуманистическая психология.

В качестве основного объекта психологии выступают социальные субъекты, их жизнедеятельностные связи и отношения, а также субъективные и объективные факторы, содействующие или препятствующие достижению ими вершин в жизни и творческой деятельности.

Основные задачи психологии:

– изучение механизмов, закономерностей, качественных особенностей проявления и развития психических явлений;

– изучение природы и условий формирования психических особенностей личности на разных этапах ее развития и в различных условиях;

– использование полученных знаний в различных отраслях практической деятельности.

Прежде чем говорить о методах психологии, необходимо дать определение и краткое описание понятий «методология», «метод» и «методика».

Методология – наиболее общая система принципов и способов организации научного исследования, определяющая способы достижения и построения теоретического знания, а также способы организации практической деятельности. Методология является основой для построения исследования, отражает мировоззрение исследователя, его философскую позицию и взгляды.

Метод – это совокупность более частных, конкретных приемов, средств, способов, с помощью которых получают сведения, необходимые для построения научной теории и вынесения практических рекомендаций.

Любой метод реализуется в конкретной методике, которая представляет собой совокупность правил для конкретного исследования, описывает набор используемых в конкретных обстоятельствах инструментов и предметов, а также регламентирует последовательность действий исследователя. В психологии конкретная методика учитывает еще пол, возраст, этническую, конфессиональную, профессиональную принадлежность испытуемого.

Явления, изучаемые психологией, настолько сложны и многообразны, настолько трудны для научного познания, что на протяжении всего развития психологической науки ее успехи зависели непосредственно от степени совершенства применяемых методов исследования. Психология выделилась в самостоятельную науку лишь в середине XIX в., поэтому она очень часто опирается на методы других наук – философии, математики, физики, физиологии, медицины, филологии, истории. Кроме того, в психологии используют методы современных наук, таких, как информатика, кибернетика.

Все методы психологии могут быть разделены на три группы: 1) объективные методы психологии; 2) методы описания и понимания психологии человека; 3) методы психологической практики.

1. Объективные методы психологии

Методологической основой объективных методов психологии является принцип единства сознания и деятельности. К этой группе относятся следующие методы:

• наблюдение (сплошное, выборочное);

• эксперимент (лабораторный, естественный, формирующий);

• тестирование (достижений, способностей, профпригодности и др.);

• анализ продуктов деятельности (графологический, контент-анализ, анализ рисунков и др.);

• опрос (анкетирование, беседа, интервью);

• математическое моделирование и статистический анализ.

Наблюдение – это преднамеренное, систематическое и целенаправленное восприятие внешнего поведения человека с целью его последующего анализа и объяснения. Наблюдение должно быть избирательным, плановым и систематическим, т. е. исходить из четко поставленной цели, выделять определенный фрагмент изучаемой реальности, строиться на основе плана и проводиться на протяжении определенного периода времени.

Эксперимент – один из основных методов психологии. Статус самостоятельной науки психология приобрела благодаря появлению экспериментальных методов. С. Л. Рубинштейн выделяет четыре основные особенности эксперимента: 1) в эксперименте исследователь сам вызывает изучаемое им явление в отличие от наблюдения, при котором наблюдатель не может активно вмешиваться в ситуацию; 2) экспериментатор может варьировать, изменять условия протекания и проявления изучаемого процесса; 3) в эксперименте возможно попеременно исключить отдельные условия (переменные) с тем, чтобы установить закономерные связи, определяющие изучаемый процесс; 4) эксперимент позволяет варьировать также и количественное соотношение условий, допускает математическую обработку полученных в исследовании данных.

Выделяют три вида эксперимента: лабораторный, естественный и формирующий.

Лабораторный эксперимент проводят в специально создаваемых и контролируемых условиях, как правило с применением специальной аппаратуры и приборов.

Идея проведения естественного эксперимента принадлежит отечественному психологу А. Ф. Лазурскому (1874–1917). Суть его заключается в том, что исследователь оказывает воздействие на испытуемых в привычных условиях их деятельности. Испытуемые зачастую и не подозревают, что участвуют в эксперименте. Например, педагог имеет возможность варьировать содержание, формы, методы обучения в параллельных классах или студенческих группах и сравнить результаты.

Формирующий эксперимент – это метод исследования в условиях специально организованного экспериментального педагогического процесса. Его еще называют преобразующим, созидательным, обучающим методом или психолого-педагогическим методом активного формирования психики. На нем основан ряд педагогических методик, например погружение в проблему, тренинг в группе. Результаты эксперимента позволяют подтвердить, уточнить либо отвергнуть предварительно разработанную модель воздействия на личность или группу людей.

Тестирование[4] – метод психологической диагностики, использующий стандартизированные вопросы и задачи (тесты), имеющие определенную шкалу значений. Применяется для распознавания или оценки состояний, особенностей, характеристик конкретного человека, группы людей, той или иной психической функции и т. д. Результат выполнения теста оценивается в количественных показателях. Тесты имеют различного рода нормы-шкалы значений: возрастные, социальные и др. Индивидуальный показатель выполнения теста соотносится с его нормой. Существует особая область психологии – тестология, представляющая собой теорию применения и создания тестов. Разработка в настоящее время научно обоснованного психологического теста – дело трудоемкое и длительное.

Анализ продуктов деятельности исходит из общей предпосылки о связи внутренних психических процессов и внешних форм поведения и деятельности. Изучая объективные продукты деятельности, можно делать выводы о психологических особенностях ее субъекта или субъектов. Специфической формой метода анализа результатов деятельности является графология. Психологи установили, что характеристики почерка связаны с определенными психологическими свойствами автора письма; ими были разработаны нормы и приемы психологического анализа почерка. Контент-анализ позволяет выявлять и оценивать специфические характеристики литературных, научных, публицистических текстов, а затем на их основе определять психологические характеристики автора.

Опрос используют в психологии в форме анкетирования и беседы (или интервью). Источниками информации в опросе являются письменные или устные суждения индивида. Для получения достоверной информации создаются специальные опросники, вопросы в которых расположены в определенном порядке, сгруппированы в отдельные блоки и т. д. При анкетировании опрос проводится письменно с использованием анкеты. Преимущество этого метода состоит в том, что в таком опросе одновременно может участвовать группа лиц, а полученные в ходе анкетирования данные могут быть статистически обработаны и проанализированы. Во время беседы происходит непосредственное взаимодействие исследователя с респондентом (или опрашиваемым). Важнейшее условие успешности беседы состоит в установлении между ними контакта, в создании доверительной атмосферы общения. Исследователь должен расположить к себе опрашиваемого, вызвать его на откровенность.

Математический метод используется в психологии не в качестве самостоятельного, а включается как вспомогательное средство повышения надежности, объективности, точности получаемых данных. Ряд статистических методов был создан специально для проверки качества психологических тестов.

2. Методы описания и понимания психологии человека

Основные методы этой группы следующие:

• интроспекция;

• самоотчет;

• включенное наблюдение;

• эмпатическое слушание;

• идентификация и др.

Интроспекция (или самонаблюдение) исходит из фундаментальной особенности психики человека – ее рефлексивной природы. Интроспекция является «всматриванием» в свои внутренние переживания, в психическое состояние, мысли, образы, желания и т. п. Однако требуется определенная работа по их осмыслению, пониманию, классификации и истолкованию. Не все люди одинаково способны к такого рода работе и в этом отношении различаются по уровню самосознания и рефлексии.

Самоотчет представляет собой словесный или письменный отчет о результатах самонаблюдений, описаний человеком самого себя. Это могут быть письма, исповеди, автобиография, дневники.

Включенное наблюдение представляет собой специфическую форму объективного наблюдения, в отличие от которого исследователь не просто отстраненно наблюдает за фрагментами поведения человека, а реально участвует в эксперименте, дискуссии и т. п. Наблюдатель выступает как равноправный участник совместного с испытуемым действия. При таком наблюдении исследуемая человеческая проблема изучается целостно.

Эмпатическое слушание – это переживание исследователем тех же эмоциональных состояний, которые испытывает собеседник, через отождествление с ним. Метод основан на способности человека сопереживать собеседнику и понять его через это сопереживание. Использование данного метода, по К. Роджерсу, «…требует определенного мастерства, и эмпатическое понимание заключается в проникновении в чужой мир, умении релевантно войти в феноменологическое поле другого человека, внутрь его личного мира…»[5]

При идентификации исследователь воображает себя на месте другого человека, как бы мысленно воплощается в нем. В отличие от эмпатии идентификация использует интеллектуальные, логические операции: сравнение, анализ, рассуждение и т. п.

3. Методы психологической практики

Психологическая практика по своим задачам, методам, формам представляет собой многообразные виды практик. Она включает в себя работу с людьми, имеющими психические отклонения или проблемы, ориентирована на работу с представителями коммуникативных профессий, людьми различных возрастов. Невозможно описать все методы и методики, использующиеся в современной психологической практике, тем более что их арсенал постоянно пополняется. Основными среди них являются:

• психотерапия;

• психологическая консультация;

Возникновение научной психологии

В течение тысячелетий философская мысль ставила и решала психологические проблемы, давала свои ответы на вопросы о сущности человека, о его мышлении, чувствах. Однако эти ответы были чисто теоретическими. В XIX в. развитие научной мысли во многих отраслях привело к пониманию ценности знания, полученного экспериментальным, опытным путем. Так развивались, например, физика, химия. Наибольшее значение для возникновения психологии как экспериментальной науки имело развитие физиологии.

Историю научной психологии принято считать с 1879 г. -года открытия немецким физиологом В. Вундтом (1832-1920) в Лейпциге первой в мире экспериментальной психологической лаборатории. Психология стала экспериментальной наукой.

В. Вундт, Э. Титченер (1867-1927) и др. считали, что для изучения сознания необходимо расчленить это сложное явление на отдельные элементы - ощущения, образы и чувства и выявлять структурные отношения между ними. Теория, разрабатываемая ими, получила поэтому название структурализма.

Представителей другого направления - функционализма - интересовал прежде всего вопрос, как действует, как функционирует психика. Наиболее яркими представителями этого направления были Ф. Гальтон (1822-1911), У.Джеймс (1842-1911), Д.Дьюи (1859-1952). Функционалисты основывались на эволюционной теории Ч. Дарвина и считали, что роль сознания - в приспособлении человека к окружающему миру. Поэтому главное для психологов - понять функцию сознания, то, как оно помогает человеку приспосабливаться к окружающему миру, решать жизненные задачи. Функционалисты много внимания уделяли практическому применению психологии, в том числе и в практике обучения. Они стали писать книги специально для педагогов.

Так, У. Джеймса очень интересовали привычки, он считал, что они имеют большое значение для развития. В сво-ей книге для учителей он подчеркивал, что вся наша жизнь слагается из конкретных привычек - практических, эмоциональных, умственных. А потому главные усилия учителя должны быть направлены на то, чтобы выработать у ребенка именно те привычки, которые в дальнейшей жизни принесут ему наибольшую пользу. Люди воспитываются для действия, материалом же, из которого действия состоят, служат привычки1.

Огромный вклад У. Джеймс внес в психологию эмоций, ему принадлежат также первые исследования самосознания и самооценки, в частности, знаменитая формула самоуважения как отношения успеха, которого достигает человек, к его притязаниям.

Для учителей, воспитателей писали свои книги и другие представители функционализма. Так, американский психолог Д. Дьюи (1859-1952) посвятил свою книгу проблемам развития мышления. В предисловии к ней отмечал, что школы обременены множеством предметов, из которых каждый, в свою очередь, представляет массу материалов и принципов. Задача преподавателей усложнилась благодаря тому, что они убедились в необходимости иметь дело с индивидуальностью каждого ученика, а не с их массой.

И структурализм и функционализм занимались изучением явлений, доступных осознанию.

Одновременно в конце XIX - начале XX в. было предпринято множество попыток создать физиологическую психологию, изучить психологические явления физиологическими методами. Однако эти попытки во многом оказались неудачными, поскольку точные, однозначные, объективные физиологические показатели трудно было соотнести с субъективными, психологическими - расплывчатыми, изменчивыми, противоречивыми. Это заставило многих ученых сомневаться в возможности научного изучения психологических явлений.

В результате психология разделилась на два направления. Одно с помощью точных научных методов пыталось изучать такие относительно простые психологические про-

' См.: Джеймс. У. Беседы с учителями о психологии. - М., 1998. -С 60-61.цессы, как ощущение и восприятие. Второе рассматривало высшие психические процессы - память, мышление, которые такими способами изучены быть не могли. Для этих целей был создан особый метод исследования - интроспекция (от лат. introspectare - смотреть внутрь), т.е. наблюдения человека за тем, как действует его психика и субъективное описание этого.

Подобная ситуация привела к кризису психологии как науки. В начале XX в. возникли два направления, совершившие переворот в психологической науке. Одно из этих направлений - бихевиоризм - обратилось к изучению внешнего поведения, другое - психоанализ - к изучению бессознательных процессов.

2 Вопрос

ВКБ

В последние несколько десятилетий в психиатрии произошли сильные изменения, связанные с успехами в лечении психических заболеваний. В первую очередь, успех этот имеет своей причиной появление и широкое распространение фармакотерапии, которое позволило перенести внимание специалистов от острого периода болезни к таким менее ярким проблемам как реабилитация и социальная адаптация психически больных. На первый план теперь выходит правильное ведение состояний ремиссии или интермиссии. А так как всякое обострение болезни берет начало в ремиссии, особенно важным становится ее качество и продолжительность, которые нередко начинают закладываться еще во время пребывания больного в психиатрической клинике. Если в клинике человек проявляет себя большей частью как больной, то в социуме он будет проявлять себя как личность, вне зависимости от того, болен он или нет. В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, её компенсаторных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разработка этих проблем должна лечь в основу лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, в системе которых важная роль принадлежит клиническому психологу. Повышение надежности результатов лечения и реабилитации можно наблюдать только тогда, когда работа с больными идет с опорой на психологическое взаимодействие с личностью больного. На самом деле, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена ещё в прошлом веке в работах М.Я.Мудрова. Начиная с работ М.Я.Мудрова, Г.А.Захарьина, П.Б.Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного. Он предполагает изучение и правильное понимание роли личности больного при возникновении того или иного заболевания, что позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д.

В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет толь оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями. Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни.

Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда - способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Понимание внутренней картины болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Однако при этом нужно знать, на какие звенья внутренней картины болезни можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует представить врачу для коррекции лекарственными средствами. Внутренняя картина болезни занимает также центральное место при решении вопросов об аггравации, симуляции, диссимуляции. Важна роль внутренней картины болезни в решении экспертных вопросов. Степень адекватности внутренней картины болезни объективной картине заболевания может быть различной. Каждый случай её неадекватности требует специального анализа.

Являясь психологическим образованием, внутренняя картина болезни имеет определённый нейрофизиологический базис. Правильные и современные представления о нем облегчают подход к пониманию внутренней картины болезни. Важно учитывать, что некоторые черты внутренней картины болезни могут быть связаны с особенностями или патологией структурно- функциональной организации мозга. В психологическом плане внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Её можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

В основу теоретической модели внутренней картины болезни авторы положили понятие о "церебральном информационном поле болезни" (ЦИПБ) и формируемой на его основе "психологической зоне информационного поля болезни". Церебральное информационное поле болезни - это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы, а последние, возможно, служат основой представлений личности о своей болезни. Названные матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на различные стороны работы мозга, а, следовательно, и психики. Опыт организма и личности, полученный в условиях болезни и фиксированный в матрицах долгосрочной памяти церебрального "информационного поля болезни" формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений.

Личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, о его прогнозе и т.д. Речь идет прежде всего о модели ведущих симптомов болезни. Различные модели симптомов классифицируются личностью, между ними устанавливаются определённые иерархические отношения и связи. В результате формируется центральное звено психологической зоны информационного поля болезни - информационная модель болезни.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока. Формирование сенсорно-эмоционального блока происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное согласование сенсорно-эмоциональной и логической субмоделей встречается редко. Полная модель внутренней картины болезни создается, по-видимому, лишь тогда, когда складывается система и логических и эмоционально- мотивационных отношений к болезни, порождающих определенные потребности: сохранения жизни, возвращение здоровья и работоспособности и т.д. Боли, неприятные эмоциональные переживания в связи с ограничением функций, страх инвалидизации, одиночества, смерти - всё это заставляет больного оценивать пессимистически свое состояние. Внутренняя картина болезни - это не только совокупность субъективных моделей проявлений признаков заболевания, но и концепция данной болезни - реальная или ложная. "Образование" модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию "программ" и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. Модель прогноза данного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о её вероятном течении и исходе. В зависимости от жизненного опыта, интеллекта, эмоциональной структуры личности больные по-разному проецируют течение своего заболевания во времени. При этом полярными параметрами являются полное выздоровление и смерть, между ними могут быть "промежуточные модели" - результаты с частичным выздоровлением.

Модель ожидаемых результатов лечения - образ или набор образов, предвосхищающих такой результат лечения, на который рассчитывает больной или который был внушен ему окружающими или врачом. На некоторых этапах заболевания модель ожидаемых результатов лечения может в значительной мере определять поведение больного. Во время курса лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения - эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, - отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могу быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения. Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений (ТЭО) больного к своей болезни, её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип: больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению и т.д. Больной может всё знать о своей болезни, о её серьёзном прогнозе и т.п., но это не вызывает у него эмоций тревоги, беспокойства и пр. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и "сверхоптимальная" модель полученных результатов лечения. О гипернозогностическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения. Можно выделить также прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

В основе формирования нозогностических эмоциональных отношений лежат определенные особенности структуры личности, обязанные прежде всего воспитанию. Большое значение имеют психологические критерии для дифференцирования поведения, определяемого типом нозогностических отношений, от симуляции и аггравации.

Симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни, аггравант сознательно усиливает имеющуюся картину болезни, в том числе и внутренней картины болезни. Однако у обычных больных различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться неадекватными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги и пр.

А.Е. Личко и Н.Я. Иванов разработали методику для определения типов отношения к болезни, они выделяют 12 типов: гармоничный, тревожный, апатический, ипохондрический, меланхолический, неврастенический, сензитивный, обсессивно- фобический, параноидальный, эгоцентрический, эйфорический, эргопатический.

Отношение к болезни, по мнению авторов, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни: это и знание болезни, её осознание личностью, понимание роли и влияние болезни на жизненное функционирование и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела и т.д.

Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Следовательно, могут существовать образы психического и физического здоровья. Однако эталон, который человек считает нормой, в определенный период жизни может разрушаться или заменяться другим. Например, с возрастом неизбежно происходит смена эталона здоровья. При неврозах нередко происходит сознательное или бессознательное вытеснение идеала здоровья. "Уход в болезнь" - подавление идеала здоровья, что в определенной жизненной ситуации является адаптивной реакцией. При изменении ситуации идеал здоровья может возрождаться. В случае анозогнозии, наоборот, образ здоровья становится жестким стереотипом, а динамический образ болезни либо не формируется, либо деструктируется. Происходит доминирование "образа здоровья" над "образом болезни".

Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей. При анализе структуры внутренней картины болезни важно не только выделять её отдельные звенья, но и дифференцировать их. Как свидетельствуют клинические факты и результаты предварительных исследований, структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических форм. "Удельный вес" различных составляющих внутренней картины болезни зависит и от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни.

Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением её элементов на разных этапах заболевания. В частности, преобладающие при некоторых заболеваниях вначале чувственные элементы внутренней картины болезни, могут полностью исчезать и их место в этом случае могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности заболевшего. Психологический анализ мотивационной сферы больных показывает, что внутренней картины болезни может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных, в рамках которой и происходит формирование патологических черт личности.

Клиническому психологу полезно изучать внутреннюю картину болезни и учиться оптимизировать её. Возможна ситуация, когда клинический психолог может принимать участие в формировании внутренней картины болезни, притом не только реальной, но и мнимой, например, у лиц с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями с целью облегчения психического состояния. Адекватно сформированные с помощью врача и клинического психолога модели прогноза и модели ожидаемых результатов лечения выступают как важнейший фактор оптимизации психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.

ВКЗ

Внутренняя картина здоровья — обобщенный образ нормального или ненормального состояния, субъективное переживание человеком уровня своего здоровья, осознание своих душевных и физических возможностей, ресурсов. В структуре В. к. з. по аналогии с внутренней картиной болезни вслед за А. Р. Лурией можно выделить сензитивную и интеллектуальную составляющие, а в соответствии с современной трактовкой — ее чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный уровни.

Обычно человек имеет ресурсы фиксировать, осознавать как сигналы благополучия, так и сигналы нездоровья, идущие от своего тела и со стороны своей психики, и в соответствии с этим строить обобщенные модели, образы ("картины") своего здоровья и нездоровья. Эти внутренние "картины" могут быть в разной мере сформированы, полны, по разному соотноситься друг с другом и с объективными показателями состояния организма. Вопрос в том, какая "картина" находится в фокусе внимания данной личности, и на что эта личность направляет основные свои усилия: на "выращивание" здоровья, его укрепление, расширение сферы его проявления, на поиск своих ресурсов или преимущественно на борьбу со своим неблагополучием, болезнями. Образ мыслей, включающий идею здоровья, благополучия, как показывают специальные клинические исследования, порождает благоприятную реакцию организма.

В. к. з. различаются уровнем сформированности, степенью осознанности (так, люди с различным типом межполушарной асимметрии мозга — правши, левши, амбидекстры — по данным Е. Д. Хомской, характеризуются своими особенностями В. к. з.). Реальное состояние физического здоровья человека, общество, в котором он живет, и его личностные особенности оказывают влияние на его В. к. з. Обществу необходимо создавать среду, которая бы информировала о действиях, способствующих здоровью человека, оказывала поддержку людям на их пути к нему.

Для поддержания оптимальной для себя В. к. з. личность вынуждена совершать те или иные действия в направлении поддержания своего здоровья, использовать свои ресурсы. Будут эти действия ею совершаться или нет, зависит не только от В. к. з., но и от (К. Томпсон): внешней нормативной системы (значимые другие, референтная группа, влияние общины, общие социальные нормы), нормативных представлений самой личности, ее мотивации действовать в соответствии со своими нормативными представлениями, ее общего представления о жизни, о самой себе, ее уровня самоуважения, знания о действиях на благо своего здоровья, осознания своих побуждений и эмоциональных состояний, затрат и компенсаций за совершение тех или иных действий, умения действовать в направлении своего здоровья, наличия саногенных навыков. Исследуются "выгоды" здоровья, причины предпочтения быть "здоровым" или "больным", условия принятия роли больного или здорового, пр. Выбор стратегии поведения: в направлении здоровья или болезни — это и осознанный выбор личности.

Психосоматика

Процесс формирования психосоматического расстройства. Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксирование.

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

В этом процессе ключевым звеном является, пожалуй, долговременная память.Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно является лимбическая система (ЛС). ЛС в то же время – это одна из надсегментарных вегетативных структур. Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию как ВНС, так и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС – это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.

ЛС – это еще и центр памяти. Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. По выражению А. д'Обинье, "у страха хорошая память". Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде "следов памяти" (энграмм).

Особое значение для развития психосоматических расстройств получает в итоге запас уже сложившихся энграмм. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь "воскрешение" соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

Возникает вопрос: "Чем обусловлен выбор того или иного органа?"

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. "Выбор органа" свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Виды психосоматических расстройств

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов («функциональные синдромы» по Т. Uexkull) — органные неврозы. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной», или «возбудимой», толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания.

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу, еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять «классические» психосоматические расстройства, в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).

Страдающие психосоматическими расстройствами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного, его семьи, друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматических расстройствах.

Выраженность психосоматических реакций

Современная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма. Наблюдающиеся здесь нарушения имеют различную степень выраженности. При самых легких, возникающих на фоне повседневных эмоциональных воздействий, появляются расстройства, не являющиеся в своей основе клиническим фактом. При более глубоком эмоциональном воздействии, особенно продолжительном и подавляемом индивидуумом, психосоматические симптомы проявляются в форме функциональных расстройств, которые чаще всего диагностируются как «вегетативно-сосудистая дистония», «вагосимпатические расстройства» и т. Д. Уровень этих нарушений и особенности наблюдаемого здесь психического фона ставят подобные нарушения в связь с неврозами, в частности с истерическим неврозом. Существует, однако, точка зрения, что между неврозами и психосоматическими расстройствами существуют большие различия. Больные неврозами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только физически больными людьми (W. Brautigam, 1973 г.). Наконец, в тех случаях, когда существует выраженное длительное и постоянно подавляемое эмоциональное напряжение, внешним проявлением которого в части случаев являются стойкие расстройства настроения в форме субдепрессии, а также начинают акцентироваться и даже превалировать какие-то определенные характерологические черты, налицо условия для появления настоящей психосоматической болезни.