Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Заявление на регистрацию ИП.doc
Скачиваний:
4
Добавлен:
12.02.2015
Размер:
1.9 Mб
Скачать

(Введено Постановлением Правительства рф от 27.07.2007 n 487)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│1│2│0│0│2│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────┐

│ │

В _______________________________________________ └──────────────┘

(наименование регистрирующего органа) (код)

Заявление

о государственной регистрации акционерного общества,

создаваемого путем реорганизации в форме разделения

или выделения, с одновременным внесением записи

о прекращении его деятельности в связи

с присоединением к другому акционерному обществу

1.

Организационно-правовая форма и наименование акционерного общества

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование акционерного общества

1.3.

Сокращенное наименование акционерного общества

1.4.

Фирменное наименование акционерного общества

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. │Адрес (место нахождения) акционерного общества │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.1.│Адрес в Российской Федерации │

│ ├──────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────┤

│ │2.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────┤

│ │2.1.2. Субъект Российской │ │

│ │Федерации │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ │2.1.3. Район │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ │2.1.4. Город │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ │2.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ │2.1.6. Улица (проспект, переулок │ │

│ │и т.д.) │ │

│ ├─────────────────────────────┬────┴─────────────────────┬────────────────────────────┤

│ │2.1.7. Номер дома │2.1.8. Номер владения │2.1.9. Корпус │

│ ├─────────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ │2.1.10. Строение │2.1.11. Квартира │2.1.12. Офис │

├─────┼─────────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ 2.2.│Контактный телефон │

│ ├──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ │2.2.1. Код города │ │ │ │ │ │2.2.2. Телефон │2.2.3. Факс │

└─────┴──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────┴──────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. │Форма реорганизации │

│ │ │

│ │ разделение выделение │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

4.

Сведения о держателе реестра акционеров создаваемого акционерного общества указываются в листе А

5.

Сведения об уставном капитале создаваемого акционерного общества

5.1.

Составляет ______________ рублей

6.

Сведения о лице, уполномоченном подписать договор о присоединении, указываются в листе Б

7.

Сведения о реорганизуемом акционерном обществе, правопреемником которого является создаваемое акционерное общество, указываются в листе В

8.

Сведения об акционерном обществе, к которому осуществляется присоединение, указываются в листе Г

┌─┬─┐

Страница │0│2│

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 9. │Сведения о заявителе │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9.1.│ 9.1.1. Руководитель постоянно действующего Иное лицо, действующее │

│ │ исполнительного органа на основании полномочий │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

│ ├────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────┴────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ │ 9.1.2. Фамилия 9.1.3. Имя 9.1.4. Отчество │

│ ├───────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────┤

│ │9.1.5. ИНН (при его наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┤

│ 9.2.│Данные документа, удостоверяющего личность │

│ ├─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│ │9.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность │ │

│ ├──────────────────────────┬──────────────────────┴─────┬─────────────────────────────┤

│ │9.2.2. Серия │9.2.3. Номер │9.2.4. Дата выдачи │

│ ├──────────────────────────┼────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│ │9.2.5. Кем выдан │ │

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────┤

│ │9.2.6. Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

├─────┼──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────┤

│ 9.3.│Адрес места жительства в Российской Федерации │

│ ├────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────┤

│ │9.3.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────┤

│ │9.3.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │9.3.3. Район │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │9.3.4. Город │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │9.3.5. Населенный пункт │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │9.3.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │9.3.7. Номер дома (владение) │9.3.8. Корпус (строение) │9.3.9. Квартира │

│ │ │ │ (офис) │

├─────┼────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┤

│ 9.4.│Контактный телефон │

├─────┼───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┤

│ │9.4.1. Код города │ │ │ │ │ │9.4.2. Телефон │ │9.4.3. Факс │ │

└─────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┘

9.5.

Представлены документы в соответствии с пунктом 1 статьи 14, пунктом 3 статьи 17 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". Перечень документов указывается в листе Д

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 9.6.│Мною подтверждается, что: │

│ │ - представленные учредительные документы созданных путем реорганизации акционерных│

│ │ обществ соответствуют установленным законодательством Российской Федерации│

│ │ требованиям к учредительным документам юридического лица данной│

│ │ организационно-правовой формы; │

│ │ - сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для│

│ │ государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации,│

│ │ достоверны; │

│ │ - разделительный баланс (передаточный акт) содержит положения о правопреемстве по│

│ │ всем обязательствам вновь возникшего акционерного общества в отношении всех его│

│ │ кредиторов; │

│ │ - разделительный баланс (передаточный акт) содержит положения о правопреемстве по│

│ │ всем обязательствам прекратившего деятельность в результате реорганизации в форме│

│ │ присоединения акционерного общества в отношении всех его кредиторов; │

│ │ - все кредиторы реорганизуемого лица уведомлены в письменной форме о реорганизации. │

│ │ │

│ │ ┌────────────────────────────────┤

│ │ Заявитель │ │

│ │ └────────────────────────────────┤

│ │ (подпись) │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 9.7.│Заполняется в соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации │

│ │о нотариате │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9.8.│ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ Подпись заявителя свидетельствую │

│ │ ┌────────────────────────┐ │

│ │ │ │ Нотариус │

│ │ └────────────────────────┘ │

│ │ М.П. (подпись) │

├─────┼──────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────┤

│ 9.9.│ИНН нотариуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┘

┌─┬─┐

Страница │0│3│

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 10. │Заполняется должностным лицом регистрирующего органа │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10.1.│10.1.1. Документы представлены │

│ │ │

│ │ Непосредственно Почтовым отправлением │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

│ │ │

│ │10.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом "__" "____________" "____" │

│ │ (число, месяц, год) │

│ │ │

│ │10.1.3. Входящий номер _________________ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│10.2.│10.2.1. Расписка в получении документов │

│ │ │

│ │ Выдана непосредственно Направлена по почте │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком - V) │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│ │10.2.2. Должность работника регистрирующего органа│ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │10.2.3. Фамилия │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │10.2.4. Имя │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │10.2.5. Отчество │ │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ │ ______________________ │

│ │ (подпись) │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист А

Сведения о держателе реестра акционеров

акционерного общества

__________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого акционерного общества)

┌─────┬────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Полное наименование │ │

│ │юридического лица - │ │

│ │держателя реестра акционеров│ │

├─────┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер (ОГРН)│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

│ │ │ │

└─────┴────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Б

Сведения о лице, уполномоченном подписать

договор о присоединении

__________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого акционерного общества)

1.

Данные лица

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

ИНН (при его наличии)

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. │Данные документа, удостоверяющего личность │

├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.1.│Вид документа, удостоверяющего │ │

│ │личность │ │

├─────┼─────────────────────┬────┬─────────┴─────────────┬────┬─────────────────────────────┤

│ 2.2.│Серия │2.3.│Номер │2.4.│Дата выдачи │

├─────┼─────────────────────┴────┼───────────────────────┴────┴─────────────────────────────┤

│ 2.5.│Кем выдан │ │

├─────┼──────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────┤

│ 2.6.│Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

└─────┴──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────┘

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. │Адрес места жительства │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.1.│Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место │

│ │пребывания) │

│ ├────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────────────┤

│ │3.1.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────────────┤

│ │3.1.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.3. Район │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.4. Город │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.5. Населенный пункт │ │

│ ├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ │3.1.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├────────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │3.1.7. Номер дома (владение) │3.1.8. Корпус (строение) │3.1.9. Квартира │

└─────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────────┘

4.

Контактный телефон

4.1. Код города

4.2. Телефон

4.3. Факс

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист В

Сведения об акционерном обществе, реорганизуемом

в форме разделения или выделения

__________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого акционерного общества)

┌─────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма │ │

├─────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Полное наименование акционерного │ │

│ │общества │ │

├─────┼──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Основной государственный │

│ │регистрационный номер (ОГРН) ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

├─────┼──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Дата присвоения ОГРН │ │

├─────┼─────────────────────────┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│ 5. │ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ /│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│ 6. │Адрес (место нахождения) реорганизуемого акционерного общества │

│ ├───────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────────────────────────┤

│ │6.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├───────────────────────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴───────────────────────────────┤

│ │6.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.3. Район │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.4. Город │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.5. Населенный пункт │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────┬───────────────────────┤

│ │6.7. Номер дома (владение) │6.8. Корпус (строение) │6.9. Квартира (офис) │

├─────┼───────────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤

│ 7. │Контактный телефон │

│ ├────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────┤

│ │7.1. Код города │ │ │ │ │ │7.2. Телефон │ │7.3. Факс │ │

└─────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴───────────────────┴──────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Г

Сведения об акционерном обществе, к которому

осуществляется присоединение

__________________________________________________________________

(полное наименование акционерного общества)

┌─────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма │ │

├─────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Полное наименование акционерного │ │

│ │общества │ │

├─────┼──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤

│ 3. │Основной государственный │

│ │регистрационный номер (ОГРН) ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

├─────┼──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤

│ 4. │Дата присвоения ОГРН │ │

├─────┼─────────────────────────┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

│ 5. │ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ /│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│ 6. │Адрес (место нахождения) акционерного общества, к которому осуществляется │

│ │присоединение │

│ ├───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.1. Почтовый индекс │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.3. Район │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.4. Город │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.5. Населенный пункт │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│ │6.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) │ │

│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────┬───────────────────────┤

│ │6.7. Номер дома (владение) │6.8. Корпус (строение) │6.9. Квартира (офис) │

├─────┼───────────────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┤

│ 7. │Контактный телефон: │

│ ├────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────┤

│ │7.1. Код города │ │ │ │ │ │7.2. Телефон │ │7.3. Факс │ │

└─────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────┴───────────────────┴──────────┴─────────────┘

┌───────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────┘

(подпись)

┌─┬─┐

Страница │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма N │Р│ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Лист Д

РАСПИСКА

в получении документов, представленных заявителем

в регистрирующий орган для государственной регистрации

акционерного общества, создаваемого путем

реорганизации в форме разделения или выделения,

с одновременным внесением записи о прекращении

его деятельности в связи с присоединением

к другому акционерному обществу

Настоящим удостоверяется, что заявитель __________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

__________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

получил "___" "___________________" "____" вх. N ___ нижеследующие

(число) (месяц прописью) (год)

документы

__________________________________________________________________

(полное наименование создаваемого юридического лица)

N

Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и))

Документы представлены

на бумажных носителях

на электронных носителях

кол-во экземпляров

кол-во листов в одном экз.

наименование файла

1

2

3

4

5

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Учредительные документы акционерного общества

2.1.

Устав

3.

Решение о реорганизации акционерного общества

4.

Разделительный баланс (передаточный акт)

5.

Договор о присоединении

6.

Решение об утверждении лица, уполномоченного подписывать договор о присоединении

7.

Документ об уплате госпошлины

8.

Иной документ в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)

8.1.

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

9.

Сведения об электронном носителе

9.1.

Наименование носителя

9.2.

Количество

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 10. │Регистрирующий орган │

├─────┼──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│10.1.│Должность работника регистрирующего │ │

│ │органа │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.2.│Фамилия │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.3.│Имя │ │

├─────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│10.4.│Отчество │ │

├─────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│ │

│ ┌──────────────────────────────────────────┤

│ │ │

│ └──────────────────────────────────────────┤

│ (подпись) │

│ М.П. │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 3

к Постановлению Правительства

Российской Федерации

от 19 июня 2002 г. N 439