Билеты дерма / txt / 38 / 3 папулезные сифилиды

Билет 38. Вопрос 3. Папулезные сифилиды: клиника, клинические разновидности, дифференциальная диагностика.

Папулезный сифилид, наряду с сифилитической розеолой, является наиболее частым проявлением вторичного сифилиса. Более характерны папулезные высыпания для вторичного рецидивного сифилиса.
Сифилитическая папула – бесполостной возвышающийся элемент, в основе которого лежит инфильтрация. Папулы при сифилисе правильно округлых или овальных очертаний, плотно-эластической консистенции, медно-красного или синюшно-красного (ветчинного) цвета. Высыпания обычно не болят и не чешутся, лишь при надавливании тупым зондом в центр элемента отмечается болезненность (симптом Ядассона). В период разрешения в центре папулы наблюдается незначительное шелушение, а в дальнейшем по периферии образуется своеобразный венчик из чешуек (воротничок Биетта). Сифилитические папулы разрешаются без рубцов, иногда возможна вторичная пигментация.
В зависимости от размера сифилитические папулы делятся на:
– милиарные папулы – размером 1-2 мм, в виде усеченного конуса;
– лентикулярные (чечевицеобразные) папулы 3-6 мм в диаметре, полушаровидной формы;
– нуммулярные папулы – размером с монету, с плоской поверхностью;
– бляшечный сифилид возникает при слиянии крупных папул;
– при кольцевидном расположении милиарных и лентикулярных папул вокруг нуммулярной формируется кокардный сифилид;
– при хаотичном расположении мелких папул вокруг нуммулярной возникает коримбиформный сифилид, напоминающий след от разорвавшейся бомбы («в центре – воронка, вокруг – осколки»).
В зависимости от характера поверхности и локализации выделяют:
– себорейный папулезный сифилид – локализуется в себорейной зоне, на поверхности сифилитических папул отмечаются жирные чешуйки. Папулы по границе роста волос называют «короной Венеры»;
– псориазиформный сифилид – на поверхности элементов обильное серебристо-белое шелушение. От псориаза отличается нетипичной локализацией, отсутствием тенденции к росту и слиянию элементов. Псориатическая триада отрицательная;
– ладонно-подошвенные сифилиды могут выглядеть как слегка возвышающиеся бледно-красные пятна или как роговые узелки, напоминающие подошвенные бородавки или мозоли. Возможны диффузные роговые омозолелости на ладонях и подошвах.
При локализации сифилитических папул в области половых органов, заднего прохода, складках кожи (паховые, подмышечные, межпальцевые складки стоп), поверхность элементов подвергается трению, давлению, раздражающему действию пота, мочи, кала и т.п. Поверхность папул быстро мацерируется, а в дальнейшем – эрозируется (мокнущий или эрозивный папулезный сифилид). Такие высыпания крайне заразны. При дальнейшем воздействии местных раздражающих факторов происходит изъязвление поверхности папул (язвенный папулезный сифилид) или на них развиваются вегетации (вегетирующие папулы или широкие кондиломы). Широкие кондиломы представляют собой мощные бугристые опухолевидные образования сероватого оттенка, плотные на ощупь и встречаются только при вторичном рецидивном сифилисе.
Милиарные сифилитические папулы дифференцируют с лихеноидным туберкулезом кожи, который встречается у детей, страдающих туберкулезом легких, лимфоузлов или костей. На коже туловища отмечаются розовые или цвета нормальной кожи мелкие (с булавочную головку) конические папулы. Зуда нет. Туберкулиновые пробы всегда положительные или гиперергические.
Лентикулярные и нуммулярные папулы дифференцируют с высыпаниями красного плоского лишая и псориаза. Папулы красного плоского лишая полигональные, плоские, малинового оттенка с гладкой блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре. На поверхности элементов сероватый рисунок (сетка Уикхема). Субъективно – сильный зуд. При псориазе папулы ярко-красные, обильно покрытые сероватыми чешуйками. При поскабливании выявляется патогномоничная триада симптомов («стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы»). Имеется выраженная склонность к слиянию в бляшки, поражение ногтей, суставов, нередко – отягощенная наследственность. Появление папул по ходу ссадин, царапин (феномен Кебнера) отмечается как при псориазе, так и при красном плоском лишае.
Ладонно-подошвенные сифилиды следует дифференцировать с микозами стоп (помогает постановке диагноза микроскопическое и культуральное исследование на грибок), роговой экземой (имеют место глубокие болезненные кровоточащие трещины, сильный зуд), ладонно-подошвенным псориазом, подошвенными бородавками.
Мокнущие папулы и широкие кондиломы в области половых органов, заднего прохода и крупных складках следует дифференцировать с рядом заболеваний. Остроконечные кондиломы характеризуются мягкими ворсинчатыми папилломатозными выростами наподобие «гребня петуха» или цветной капусты на узкой ножке. Вегетирующая пузырчатка начинается со слизистой рта. Вегетации мягкие сочные. На коже вне складок – пузыри с дряблой покрышкой и ярко-красные эрозии, со дна которых обнаруживают клетки Тцанка. Геморроидальные узлы отличаются мягкостью, гладкостью поверхности, болезненностью, нередко – кровоточивостью. Стафилококковые пиодермиты (фолликулиты, фурункулы) в перианальной области и на гениталиях сопровождаются острым воспалением и выраженной болезненностью.