18

Лекция 1. Постравматические стрессовые расстройства

1.1.История опроса.

Необходимость изучения психических нарушений в различных чрезвычайных ситуациях (вооруженные конфликты, терроризм, катастрофы и др.) исходит из общепризнанного положения об их выраженном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное разви-тие как психической, так и психосоматической патологии.

В настоящее время под посттравматическими стрессовыми нарушениями понимается: Психологические и медицинские последствия воздействий на человека психогенных факторов, связанных с витальной угрозой,  которые объединяют группу нервнопсихических расстройств, характеризуемых гла-вным образом преобладанием проявлений невротического уровня нару-шений и поведенческих реакций. Эти нарушения были описаны как посттравматические стрессовые рас-стройства (PTSD - Post traumatic stress disorder).

Современная нейрофизиология придерживается по-

ложения о том, что в основе патогенеза ПТСР лежит:

-накопление в мозговых структурах морфологически

и генетически измененных клеток (клеток-инвалидов);

-нарушение в функционировании нейронных сетей;

-динамическое рассогласова-

ние в деятельности мозговых

структур.

Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы яви-лось результатом длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. История человечества свидетельствует о сходстве поведения людей при катастрофах ( будь-то землетрясения, ураганы, аварии) и во время войн.

В отличии от острых реакций на стресс (ОРС), где также имеет место быть реальная витальная угроза, от хронических последействий травматического стресса (ПТСР) заключается в том, что если в течение 1-о месяца выраженная симптоматика (от момента чрезвычайной ситуации) исзает (или значительно ослабевает) речь может идти о симптоматике ОРС.

Если спустя 1 месяц после чрезвычайной ситуации симптоматика не исчезает (а может быть даже усиливаться) речь идет о ПТСР (PTSD).

Понятие о ПТСР (PTSD-синдроме) окончательно было сформулировано лишь к 80-м годам ХХ века, то есть современные представления по данной проблеме насчитывают примерно три десятилетия. Однако информация о последствиях воздействия психотравмирующих факторов накапливалась в течение нескольких веков.

Одно из первых упоминаний о перенесенной психотравме и ёе последст-виях принадлежит древнегреческому историку Геродоту (484-425 век до н.э.), который рассказал о войне, ослепшем от переживаний после Марафон-ской битвы.

Следовательно, следствием психотравмирующих ситуаций с реальной витальной угрозой могут явиться психосоматические заболевания.

Древнегреческий поэт Гомер в «Илиаде» упоминает: «…И часто вспоми-минали суровые войны о друзьях своих, павших в битве. И печалились они и слезы текли по их мужественным лицам…»

Следствием травматического стресса могут быть: постоянное «возвра- щение» к психотравмирующей ситуации.

Тит Лукреций Кар (99-55 век до н.э.) впервые указал на наличие реминис-ценции как основной элемент травматического невроза у римских легионеров, возвратившихся после военных походов.

Следствием травматического стресса могут быть: нарушение познаватель-ных психических процессов (нарушения памяти, внимания) и других ко- гнитивных функций человека, пострадавшего в чрезвычайных ситуациях.

Одним из ранних документальных подтверждений явления ПТСР считается дневниковая запись Самуэля Пеписа, датированная 1666 годом; она сделана спустя шесть месяцев после большого пожара в Лондоне, свидетелем которого он стал: «…Это странно, но до сегодняшнего дня я не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре».

Следствием травматического стресса могут быть: различного рода фобии, «Сигнализирующая тревога», приводящие к состояниям постоянного нервно-психического напряжения.

Сохранились воспоминания английского врача Арчибальда Гарлинга, участника Гравелинского сражения английского флота с испанской Великой Армадой (1588). Он так описывает психическое состояние участников этой битвы: «…Физически они не пострадали, чего нельзя сказать о их разуме. Они постоянно рассказывали о холере, об отсутствии провианта и воды…Они даже во сне говорили об ужасе, который испытывали перед блистающей Армадой испанского Флота…В ночных кошмарах они видели размеры испанских пушек и предчувствовали скорую

и неминуемую гибель».

Следствием травматического стресса могут быть: инсомнические и ансом-нические нарушения, повторяющиеся ночные кошмары. Фиксация на пережитом.

Первые описания психических расстройств, вызванных тяжелыми пси-

хическими травмами относятся ко второй половине XIX века. В 1867 г.

J.E.Erichsen (врач- хирург) в работе: «Железнодорожная и другие травмы

нервной системы» изложил симптоматику психических нарушений у лиц,

пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощу-

щения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями ката-

строфы, расстройства памяти, внимания и т.д.).

Следствием травматического стресса могут быть: ансомнические расстрой-ства. Расстройства памяти. Душевный дискомфорт.

Во время Гражданской войны в США (1871 г.) американский военный хирург Джакоб Мендос да Коста, наблюдая вегетативные реакции со сто-роны сердечно-сосудистой системы у солдат, описал их переживания, кото-рые во многом были похожи на переживания, описанные J.E.Erichsen . Это состояние Да Коста назвал «солдатское сердце». Однако во время секций органических изменений в миокарде патологоанатомы не находили. В даль-нейшем, все эти наблюдаемые изменения в XIX веке получили название «Нейроциркуляторные дистонии по кардиальному типу» или «Кардиоаль-гический синдром».

Следствием травматического стресса могут быть: различного рода вегитозы, проявляющиеся дисфункциями сердечно-сосудистой системы.

Великий русский психиатр В.М. Бехтерев в 1913 г. опубликовал статью,

в которой описывал психическое состояние солдат и офицеров- участников русско-японской войны. Анализируя опыт русско-японской войны, В.М. Бехтерев сделал важные выводы, не утратившие актуальности и значимости и по сей день. Суть их такова:

а) жизнеопасная обстановка играет ведущую роль в развитии психичес-ких расстройств военного времени;

б) возрастание уровня психических расстройств в действующей армии в немалой степени связано с резким ростом наркологической патологии;

в) характерна тревожно-депрессивная окраска психических нарушений и высокая частота эксплозивных вспышек;

г) военные переживания длительно сохраняются в клинике психичес-ких расстройств после возвращения ветеранов к жизни;

Определенный вклад в исследовании травматических неврозов» связан с

именем S.Freud (1916). В качестве основной причины, вызывающей в даль-

нейшем ПТСР, З.Фрейд выделял «момент неожиданности и страха». Психо-аналитическая концепция «травматических неврозов» связывала выражен-

ность клинических проявлений с регрессивными реакциями пациентов. Регрессия, при этом, рассматривалась возврат к более ранним, примитивным

формам умственной деятельности и поведения. Фиксация на наблюдавшихся ранее психотравмах обуславливает использование в дальнейшем прежних алгоритмов решения проблем, что приводит к формированию новых психотравмирующих ситуаций, подчас, деструктивным поведенческими проявлениями.

Следствием травматического стресса может быть: «возврат» человека к примитивным формам поведения. Это была одна из первых психоанали-тических концепций, объясняющая формирование ПТСР с позиции «Ре-грессивного поведения».

В 1919 г. английский психиатр Фредерик Мотт опубликовал описание последствий военного стресса, который наблюдался у английских солдат, после возвращения на Родину с полей сражений I-й Мировой войны. У большинства из них отмечались следующие нарушения:

• высокий уровень раздражительности;

• трудности с концентрацией внимания;

• неадекватное реагирование на громкие (неожиданные) звуки;

• навязчивое воспроизведение ситуаций витальной угрозы и др.

Известный немецкий психиатр Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин

(E.Kracpelm) в 1923 г. вводит понятие «Травматический невроз». Этот термин

он использовал для обозначения состояния, возникающего в результате раз-

личных эмоциональных потрясений; оно наблюдается после:

• пожаров;

• серьёзных несчастных случаев;

• участия в войнах или иных боевых действиях;

• после железнодорожных катастроф;

• после бандитских нападений;

• банкротств и др.

В понимании E.Kracpelm такого рода «травматический невроз» рассматри-

вался в качестве отдельной нозологической единицы в общей систематике

психопатологии. Относя «травматический невроз» к группе психогенных заболеваний, E.Kraepuin считал это как проявление выраженных патологиче-ских реакций на переживание тяжелых катастроф с признаками:

• нарушения сознания;

• спутанностью мыслей;

• возбуждением (или ступором) и др.

Важным вкладом в теорию ПТСР явилось: понимания этиологии травма-тического стресса, то есть основной причиной, запускающей механизм развития ПТСР должна быть реальная витальная угроза.

Вопросы о последствиях психической травматизации, связанной с пережи-живаниями военного времени, относящиеся ко времени гражданской войны, описал русский психиатр П. Б. Ганнушкин (1927). Описывая одну из форм «нажитой психической инвалидности» П. Б. Ганнушкин выделил три груп-пы симптомов.

• к первой из них он относил большую возбудимость и раздражи-тельность;

• ко второй (распространенной группе симптомов), были отнесены приступы депрессии либо довольно длительные и острые, либо более короткие, но интенсивные;

• третья группа симптомов как самое частое осложнение клиничес-кой картины проявляется в различного рода психогенных истери-ческих расстройствах;

• болезнь развивалась в течении 2-4 лет и приводила к «стойкому, неизлечимому ослаблению интеллектуальной деятельности».

Наиболее полным и систематизированным описанием психических нару-

шений, встречающихся при крупномасштабных экологических катастрофах,

являлись исследования, проведенное отечественным психиатром Л. Я. Бру-

силовским по изучению последствий Крымского землетрясения 1927 года. Л.Я Брусиловский попытались выделить специфическую для катастрофичес-

ских событий диагностическую категорию: «синдром землетрясения», вклю-чивший в себя такие феномены, как:

• головокружение;

• ощущение колебаний почвы под ногами;

• слабость и пониженная работоспособность;

• тошнота, частые позывы на мочеиспускание;

• постоянная тревога;

• нарушения сна;

• страх входить и ночевать в помещениях (симптом, дополненный М.М.Решетниковым летрясения). в 1988 г. после изучения послед-ствий Спитакского замлетрясения.

По мнению Л.Я. Брусиловского, очерченные психические нарушения, являющиеся результатом глубокой психогении и:

• формировались в течение 3-х суток с момента катастрофы;

• представляли собой признаки аффективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Помимо психогений, вызванных экологическими и антропогенными катастрофами, в отечественной психиатрии отсутствуют исследования о социальных психогениях населения в конце 30-х годов прошлого века. Частично это можно установить контент-анализом произведений известных авторов, написанных в те годы. Примером является цикл стихов Анны

Ахматовой «Реквием», свидетельствущих о наличии социально-стрессовых расстройств (ССР) у значительных масс населения страны. Однако, ССР, во многом совпадающие по синдроматике проявлений, имеют разные этиологи-ческие и патогенетические механизмы возникновения и развития.

….Узнала я, как опадают лица,

Как из-под век выглядывает страх,

Как клинописи жесткие страницы

страдание выводит на щеках.

Как локоны из пепельных и черных

Серебряными делаются вдруг,

Улыбка вянет на губах покорных,

И в сухоньком смешке дрожит испуг….

В ходе второй мировой войны работа по изучению проблемы ПТСР продолжалась. Ученые, занимавшиеся такими исследованиями, давали этому явлению разные термины: «военная усталость», «боевое истощение», «воен-ный невроз», «посттравматический невроз» и др.

В 1941 году английский психиатр Абрахам Кардинер сделал попытку собрать и систематизировать информацию по этому вопросу. В своей работе он использовал термин «хронический военный невроз». Развивая идеи Зиг-мунда Фрейда, он ввёл понятие: «Центральный физионевроз». А.Кардинер считал, что военный невроз имеет двойную природу: физиологическую и психологическую, влияющую на успешность адаптации к условиям жизнедеятельности.

Он впервые дал комплексное описание его симптоматики и очертил синдроматику этого проявления («Центральный физионевроз):

• возбудимость и раздражительность;

• безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

• фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

• уход от реальности;

• предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

В эти же годы E.Lindemann (1944) вводит понятие «патологическое го-

ре» (pathological grief), куда относил аномальные реакции субъекта на несчасчтье с последующим развитием различных психических и психо-соматических расстройств (в том числе, так называемых «чистых» невро-зов). Этот синдром, развиваясь в различные временные промежутки и имея различную степень выраженности, при адекватном лечении может, по его мнению, трансформироваться в «нормальную реакцию на горе» (normal grief) с последующей полной редукцией.

Однако автор выделяет особую группу «искаженных реакций» (distorted

reactins), проявляющуюся истеро-ипохондрическими или шизоподобными

расстройствами, обострением хронических соматических заболеваний, изме-

нением привычных стереотипов поведения, тревожно-депрессивными сос-

тояниями и др.

Известный психиатр Шпигель (1945) в своей монографии «Человек в ус-ловиях стресса» перечислили ряд симптомов, от которых страдали так назы-ваемые «возвращенцы» (авторы использовали этот термин для обозначения бывших военнопленных). Вышеупомянутые симптомы Шпигель дополнил следующими:

• повышенная утомляемость;

• агрессия;

• депрессия;

• ослабление памяти;

• гиперактивность симпатической системы;

• ослабление способности к концентрации внимания, ослабление памяти;

• алкоголизм;

• ночные кошмары, фобии и подозрительность.

Совокупность этих проявлений исследователь также обозначал термином: «Военный невроз».

Несколько позже Вольф (1947), а затем и Лео Эйтингер (1962) проведя большие обследования лиц гражданского населения-бывших узников нацистских концлагерей установили, что более чем в 85% случаев у бывших узников наблюдалась:

• хроническая утомляемость:

• сниженная способность к

• концентрации внимания;

• сильная раздражительность;

• навязчивые фобии;

• ансомнические нарушения.

Аналогичные данные приводит видный отечественный психиатр Василий Алексеевич Гиляровский в работах по сомато-реактивным параноидам военного времени (1944). Автор утверждал, что обстоятельства военного времени нередко создавали такие ситуации, когда как у взрослых, так и особенно у детей, появлялись галлюцинации, относящиеся к психогенным.

У детей, переживших ее ужасы оккупации, зачастую возникали Зритель-ные галлюцинации, имевшие формы устрашающих видений. Причем, эти устрашающие видения дети часто видели как во сне, так и вне его, в особен-ности по вечерам, в сумерки.

В 50-60-х прошлого века годах наметилась тенденция к синдромальному

выделению психических расстройств у пострадавших в различных катастро-

фах. Так, R.C.Leopold (1957) описывает «посттравматический невроз выжив-

ших» при кораблекрушениях в виде:

• навязчивых и угнетающих воспоминаний;

• эмоционального «притупления»;

• приступов тревоги.

В динамике этой болезни авторы выделили:

• психическими расстройствами острого периода (short term effects);

• расстройства, отмечаемые в течении длительного времени (long term effects).

Интересная модель постстрессовых нарушений была предложена A.W. Burdess (1974). Автор вводит понятие «синдром изнасилованных»

(rape-trauma syndrome).

Данный специфический психосоматический синдром имеет:

1). Острую фазу дезорганизации (с характерными импульсивными, эмоцио-нальными и соматическими реакциями).

2). Последующую, долговременную фазу реорганизации с утратой обыч-ной эмоциональности, травматофобией, повышенной раздражительностью, ночными кошмарами и сексуальными нарушениями.

Клинико-типологическая картина посткриминального этапа последствий изнасилования была впоследствии изучена некоторыми отечественными психологами. В частности, В.А. Гурьевой (1994) была выявлена основная типология посткриминальных реакций и состояний у девочек-подростков, подвергшихся сексуальному насилию:

1).Меланхолическая депрессивная реакция.  После насилия возникает чувство «униженности». Воспоминания о сексуальном насилии характеризуется подавленностью («хочется плакать, хочется все забыть»), заторможенностью («могу час просидеть и ни о чем не думать»). В случаях насильственной дефлорации возникает чувство утраты чистоты, физической целостности, возникает ощущение «что втоптали в грязь», «изгадили». Часто появляются мысли о бесперспективности существования «кому я нужна такая», «со мной уже ничего хорошего не может произойти», иногда продуцируются суицидные мысли, особенно детей из семей с укладами домостроя.

 2).Тревожно-депрессивная реакция. При этом типе реакций преимущественно отмечаются идеи самообвинения: («во всем виновата я сама»), («виновата перед мамой, она это не перенесет»). Возникает тревога: («что будет, если это снова повторится»), («не выхожу больше одна на улицу, вдруг снова их встречу»), («чувствую напряжение, что-то должно случиться вновь»). Особенно отчетливо этот тип реакций проявлялся у девочек-подростков, воспитывавшихся в семьях с гиперопекой, в которых была сформирована установка на то, что «в таких случаях жертва сама виновата в случившемся». Поэтому большая часть девочек-подростков чаще предъявляли жалобы на чувство вины, без конца казнили себя за случившееся. Идеи самообвинения могут стать причиной суицидального поведения.

3. Астено-апатическая депрессивная реакция. Последствия психогенной травматизации обуславливали невозможность «собраться с силами», «решать какую-либо задачу и вообще что-либо делать». Состояние характеризуется повышенной утомляемостью. Природа астенических проявлений однозначно связывалась с ситуацией насилия («это отобрало у меня все силы»), носила под собой депрессивную основу («хожу как вареная, постоянно грустные мысли, не могу и не хочу радоваться»). На высоте астено-депрессивных реакций могут возникать суициды.

Достаточно много, в плане развития теории травматического стресса было сделано отечественными исследователями, изучавшим динамику психического состояния лиц, пострадавших в землетрясениях, тех самых экологических катастроф, которые однозначно сопряжены с проявлениями травматического стресса у пострадавших.

В ходе исследований были выявлены некоторые закономерности, с одной стороны, имевшие сходство с ранее проведенными исследованиями зарубежных авторов, с другой стороны – были выявлены некоторые отличия, характерные для населения нашей страны.

Так, работами отечественного психиатра В.И. Барабаша впервые была изучена динамика психического состояния лиц, пострадавших во время Ашхабатского землетрясения (1947). Автором была установлена фазность проявлений:

— Вначале возникала фаза потрясения, которая проявлялась паникой и беспорядочным бегством. Поведение людей становилось неадекватным, действия полуавтоматическими. В ряде случаев наблюдались агрессивные поступки. По времени фаза потрясения была кратковременна (не более 1,5—2 часов). Автор особо выделял факты нарушения способности рационального мышления у людей в состоянии паники, вплоть до сумеречного состояния, что дало ему основание рассматривать эту фазу в рамках психопатологического феномена (то самое регрессивное поведение, по З.Фрейду).

— Фаза реакции, сменяющая фазу потрясения, продолжалась несколько суток. При этом наиболее распространенными расстройствами являлись состояния заторможенности, апатии и глубокой депрессии. Духовная подавленность, безразличие к окружающему, своеобразный ступор были характерны для населения разрушенного города.

— Во время фазы реабилитации происходило постепенное восстановление качеств, присущих личности. В это время среди пострадавших устанавливались социальные связи, появлялся дух сотрудничества, взаимопомощи, стремление помочь окружающим и по­лучить информацию о положении дел. В этот период люди особенно нуждались во внешнем руководстве и были способны принимать участие в коллективных спасательных работах.

— Дополнительно был выделен еще один длительный посткризисный период, когда в сознании людей продолжает отчетливо удерживаться комплекс пережитых страданий. У людей, перенесших ужасы катастрофы, отмечался синдром «чрезмерной активности», сопровождающийся снижением уровня интеллектуальной эффективности и наличием большого количества ошибочных и нерациональных действий.

Исследования профессора М.М.Решетникова продолжили изучение особенностей психического состояния населения, пострадавшего во время крупномасштабного Спитакского землетрясения (1988). Автором была уточнена симптоматика и временные параметры последовательных фаз психического состояния пострадавших, а также предложен ряд мероприятий по оперативному оказанию медико-психологической помощи населению, пострадавшему в ходе землетрясения.

Не менее важной проблемой явилась проблема изучения психического состояния и оказания медико-психологической помощи лицам, пострадавшим от радиационных аварий. Массовое психологическое обследование большого количества лиц, длительно проживающих на территории загрязненной радионуклидами вследствие аварии на ЧАЭС и жителей, проживающих в населенных пунктах Челябинской области, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на производственном объединении «Маяк» (1957 г.) свидетельствовало, что для данного контингента в большинстве случаев были характерны:

• повышенный уровень ситуационной тревожности;

• выраженная фрустрация с ипохондрической фиксацией на состоянии своего здоровья,

• различного рода транзиторные и затяжные астено-депрессивные реакции, сопровождающиеся немотивированной раздражительностью и аффективными проявлениями.

Так, лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологической помощью, чаще всего предъявляли жалобы на состояние соматического здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суставах и мышцах и т.д. Их также беспокоила повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, снижение работоспособности и настроения, конфликты в семье и на работе и т.д. Как правило, ухудшение соматического и психического самочувствия они связывали с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они начинали испытывать спустя 2-3 года после возвращения из Чернобыля.

В процессе исследований было выявлено, что эти реакции протекали по типу «радиофобий», когда, при тщательном медицинском обследовании, у «ликвидаторов» не было выявлено признаков соматической патологии.

Отечественными исследователями были изучены особенности психического состояния и динамика его восстановления после различных техногенных аварий и катастроф (железнодорожных, авиационных, морских). Так, например, клиническими психологами профессорами Чермяниным С.В. и Маклаковым А.Г. было установлено, что у моряков-подводников, оставшихся в живых после катастрофы на море, достаточно часто развиваются посттравматические стрессовые расстройства, включающие различного рода поведенческие аномалии, проявляющиеся в сфере межличностных взаимоотношений, фобии и зависимости, сопровождающиеся утратой ценностных ориентаций и мотивационных установок. А сформировавшееся чувство «вины выжившего», становилось причиной суицидальных мыслей.

В частности, комплексная оценка психофизиологического состояния мо-ряков, пострадавших в ходе морских катастроф свидетельствовала,что нор-мализация функционального состояния пострадавших в поставарийный пе-риод во многом опосредована не только функциональным состоянием и резервными возможностями организма, но и некоторыми личностными характеристиками.

В ходе лонгитюдного изучения психофизиологического состояния пос-традавших моряков было установлено, что у лиц, имевших на начальном этапе ребилитации удовлетворительное функциональное состояние основ-ных систем организма, но обладающих некоторыми неадекватными психоло-гическими особенностями (завышенная самооценка, высокий уровень тре-воги и психического напряжения, чрезмерная фиксация на внешних и внут-ренних проблемах) впоследствии было отмечено ухудшение самочувствия и развитие отчетливых признаков посттравматических стрессовых расстрой-ств, проявляющихся как в социальной жизнедеятельности, так и профес-сиональной сферах деятельности,  что зачастую требовало мероприятий психологической коррекции.

Одним из важных выводов, полученных авторами был следующий: нор-мализация показателей физиологического и психофизиологического состо-тояния на начальном этапе реабилитации у лиц, перенесших экстремальную ситуацию с реальной витальной угрозой, ещё не может служить основанием для прогнозирования благоприятного исхода в целом.Устойчивые тенденции психофизиологического состояния в поставарийный период можно прогно-зировать не ранее, чем через 2 - 3 месяца после катастрофы.

К середине 70-х годов в США назрела проблема дезадаптивного поведе-ния вьетамских ветеранов. Важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-психологических аспектов реагирования на ката-строфы, стало выделение особой диагностической группы: «травматичес-ские стрессовые расстройства», основные критерии которой были разрабо-таны M.J. Horowitz с соавторами (1980).

Наиболее частыми расстройствами отдаленного периода у комбатантов были:

• повторяющиеся навязчивые воспоминания, которые часто при-обретали форму ярких чувственно-образных представлений (так называемые «flash-backs»), сопровождавшихся страхом и сома-товегетативными расстройствами;

• нарастающие состояния отчуждения безразличия с утратой ранее свойсвенных интересов;

• устрашающие сновидения боевого содержания;

• характерологические изменения (в плане повышенной раздра-жительности и взрывчатости).

C этого времени термин «Травматический стресс» (или Посттравма-тическое стрессовое расстройство» -PTSD) стало определяться как непсихотическая отсроченная реакция на стресс с витальной угрозой

(такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования), проявляющаяся, главным образом, наличием невротического уровня нарушений и поведенческих аномалий, прак-

тически у любого человека.

Большой вклад в изучение патогенеза боевой психической травмы у участников Афганской и Чеченских войн внесли отечественные психиатры и психологи: Сидоров П.И, Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Кучер А.А. и др., которые в своих фундаментальных трудах показали особенности формирования боевой психической травмы и отдаленных ее последствий у отечественных комбатантов.

Кроме того, отечественными психиатрами: Шамреем В.К. и Лыткиным В.М. была выделена особая акцентуация личности - комбатантная. Комбатантная акцентуация, по мнению авторов, может рассматриваться в качестве динамически-ситуативного субклинического варианта посттравматического стрессового расстройства, на фоне которого при неблагоприятных условиях могут происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие психогенных расстройств, а также формирование коморбидной алкогольно-наркоманической патологии. Боевая трансформация личностных изменений происходит значительно быстрее, чем формирование акцентуаций в мирное время, и вызывает парциальную дисгармонию личности комбатанта, проявляющуюся преимущественно поведенческими девиациями.

Таким образом, к 70-90 годам прошлого века большое количество накопленной информации, которая была получена при изучении реакций человека на воздействия экстремальных факторов (катастроф и аварий техногенного и природного характера, различных форм насилия), и особенно изучения психологических последствий стресса у комбатантов,в результате участия в боевых действиях, позволило выделить комплекс симптомов, который был назван «травматическим синдромом» (Post trau matic stress disorder – синдромом посттравматических стрессовых нарушений).

Вначале, на основе наблюдений, сделанных во время ведения США бое-вых действий в Корее (1950-1953 гг.), в рамках ДSМ-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder – классификационный психиатри-ческой стандарт, разработанный Американской психиатрической ассоциаци-

ей) была выделена группа «больших стрессовых реакций» (gross stress reactions).

Затем, на основе крупномасштабных научных исследований и наблюдений, сделанных во время ведения США боевых действий во Вьетнаме (1964-1973 гг.), в рамках DSM-II - была выделена группа «преходящих ситуационных нарушений» (transient situational disturbance), которые не выделялись в от-дельную группу симптомов, а диагностировались в структуре невротических

расстройств,имеющих тенденцию к хроническому течению.

Первоначально PTSD-синдром (как отдельная нозологическая единица) был включён лишь в DSM-III (1980) и который имел достаточно ограничен-ное хождение, в основном в англоязычных странах.

С 1994 г. стал действовать новый классификационный психиатрический стандарт DSM-IV, которым руководствовались практикующие психиатры и клинические психологи ряда стран.

В настоящее время (с 2000 г.) практикующие психиатры и клинические психологи используют новую версию диагностического психиатрического стандарта (DSM-IV-TR).