лекционный материал ССР

Лекция 8.

Социально-стрессовые расстройства

В настоящее время в медицинской и психологической литературе появляются публикации о наличии социально-стрессовых расстройств, отмечаемых среди разных слоев населения нашей страны.

Термин «Социально-стрессовые расстройства» (ССР) впервые появился в начале 90-х годов прошлого века, когда группой отечественных психиатров, под руководством профессора Ю.А. Александровского (1992,1993), на основе анализа состояния психического здоровья в России и бывших республиках СССР было высказано предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств, определяемой социально-психологической ситуацией в обществе [1,2].

Под социально-стрессовыми расстройствами понимаются своеобразные невротические и поведенческие расстройства, развивающиеся в ответ на макросоциальные психогении, вследствие перенесенных социальных изменений,  проживания в социально сложных условиях или миграции из регионов, пострадавших от крупных техногенных аварий и экологических катастроф, а также локальных войн и вооруженных конфликтов.

Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в России в постсоветский период, привела к ломке общественного сознания и жизненной ориентации десятки миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу явилось основной причиной возникновения социально-стрессовых расстройств у значительной части населения страны. По данным некоторых авторов, проявления ССР (в той или иной степени выраженности) наблюдалось в конце 80-х годов у 60-65% населения.

Проявления ССР наблюдаются не только в нашей стране, но и в других странах: в нынешних государствах, входивших в состав бывшего Советского Союза, а также в странах военно-политического блока Варшавского договора, где из-за изменения укоренившегося массового сознания и предыдущего образа жизни у многих людей сформировались психологические и клинические варианты ССР [1,2,9,37].

Произошедшие в короткий исторический период изменения в обществе, в первую очередь, формировали у широких масс  поведенческие расстройства:

• гипер- (чаще) гипоактивность;

• чувство неуверенности и ожидание «конца света»;

• мистицизм;

• асоциальность и антисоциальность;

• склонность к аддиктивному поведению и др.

Кроме того, у значительной части населения произошла трансформация ценностных ориентаций и мотивационных установок.

Одновременно у части населения развились психопатологические нарушения, чаще всего проявляющиеся:

• невротическими нарушениями;

• тревожно-фобическими реакциями,

• вегетативно-сосудистыми расстройствами и др.

Наличие указанной симптоматики, а также длительность этих расстройств, позволило отнести социально-стрессовые расстройства к пограничным нервно-психическим расстройствам. Следует заметить, что социально-стрессовые расстройства, являясь пограничными нервно-психическими расстройствами, в отличие от последних, развиваются под влиянием социальных психогений, выходящих за рамки обыденного человеческого опыта, и охватывают одновременно широкие слои населения. Однако в клиническом плане социально-стрессовые расстройства принципиально не отличаются от других форм психических расстройств.

По мнению ряда авторов, основные причинами возникновения ССР и непосредственно определяющие динамику проявлений, компенсацию и декомпенсацию адаптационных реакций человека являются:

• макросоциальные общегрупповые психогении изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения;

• социально-стрессовые обстоятельства носят хронический, растянутый во времени характер;

• ухудшение материального состояния, негативным образом влияющее на возникновение соматического здоровья и снижение защитных систем организма конкретного человека;

• ухудшение экологического и биогенного компонента среды проживания (из-за ухудшения экономического состояния макрообщества), негативным образом воздействующее на конкретного индивидуума.

В результате произошедших социально-экономических изменений в обществе, к настоящему времени в основном произошло переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, особенно у лиц старшего поколения и способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения, в условиях меняющихся общественных и экономических отношений. Это понятие обозначает психологический феномен, характеризующийся потерей чувства самого себя («собственной самости») в ответ на радикальные и стремительные изменения в жизни общества. При этом существуют три основных клинических варианта.

Первый вариант - (аномический) - выражается преимущественно в апатии, отчужденности, социальной отгороженности, что обуславливает формирование астенических, тревожных, тревожно-фобических и депрессивных расстройств.

Второй вариант - (диссоциальный, «агрессивно-деструктивный») характеризуется декомпенсацией преморбидных акцентуаций по возбудимому или неустойчивому типу. Это сопровождается аффективной неустойчивостью, деструктивной, направленной вовне агрессией, снижением толерантности к психогенным факторам, ослаблением контроля за своим поведением.

Третий вариант, (так называемый мегафренический вариант), определяется развитием магического мышления со сверхценными (бредоподобными) идеями мистического, иррационального содержания.

В динамике формирования социально-стрессовых расстройств существует определенная закономерность. Определяются 4 основных стадии (основные вариантов) протекания ССР:

1.Непатологические (психофизиологические) реакции, которые проявляются в виде:

• эмоциональной напряженности;

• декомпенсации личностных акцентуаций;

• вегетативных дисфункций;

• гипостенических или гиперстенических форм поведения.

Наблюдаемые изменения по времени могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Затем включаются механизмы адаптации, и человек приспосабливается к новым условиям существованиям. В противном случае развиваются дезадаптационные нарушения, проявляющиеся в виде психогенных адаптивных реакций (2-я стадия ССР).

2.Психогенные адаптивные реакции.

Психогенные адаптивные реакции протекают в виде невротических

расстройств с преобладанием:

• неврастении;

• астении;

• депрессии;

• истерии.

Наблюдаемые изменения по времени могут продолжаться до 6-и месяцев. В дальнейшем, может формироваться 3-я стадия развития ССР.

3.Невротические состояния (неврозы).

Невротические состояния (неврозы) протекают с преобладанием:

• выраженных форм депрессии;

• тревожно-фобических расстройств;

• ипохондрических фиксаций.

Наблюдаемые изменения по времени могут продолжаться до 3-5 лет.

Хронизация невротических расстройств (при неразрешенности вызвавших их социально-обусловленных причин) в дальнейшем приводит к формированию психосоматических заболеваний и аддиктивных расстройств.

4.Стадия психосоматических (соматоформных) заболеваний и аддиктивных расстройств. Эта стадия в основном проявляется в виде:

• патохарактерологического развития личности;

• психосоматических расстройств;

• алкоголизма, наркоманий;

• реакций социального протеста с противоправными действиями.

Наблюдаемые изменения по времени могут начаться через 3-5 лет стабильных невротических расстройств.

Многие отечественные специалисты, занимающиеся проблематикой ССР, отмечают, что основные болезненные симптомы, особенно в течение 1-3 стадий, чаще всего проявляются в виде:

• вегетативных дисфункций (вегетозов);

• инсомнических нарушений;

• астенических расстройств;

• затяжных депрессивных расстройств;

• часто возникающих панических атак;

• других невротических и психопатических нарушений.

Помимо невротической симптоматики для этого периода времени характерны и поведенческие аномалии. Поведенческие реакции в тех условиях проявлялись двумя основными типами поведения личности, неспособной быстро адаптироваться к новым условиям среды: агрессией и «бегством от ситуации».

Первый тип реакций - агрессивный. Агрессивные реакции в простейшей форме можно представить как атаку на препятствие или барьер (в этом случае можно говорить об адаптивной ее функции). Однако в условиях изменяющихся реалий, когда формировались новые государственные институты, требования и правовые нормы, агрессивные реакции представляли собой нерациональные формы поведения индивида, что никоим образом не способствовало эффективной адаптации к новым условиям жизнедеятельности и серьезным образом усугубляло положение человека. Зачастую агрессия направлялась на любой случайный объект, на посторонних людей, не причастных к самой причине агрессии. Если же источник фрустрации не осознавался вовсе в силу каких-либо индивидуальных особенностей человека, в этом случае агрессия вымещалась не на истинных объектах или препятствиях, а на их случайных заместителях (эрзац-объектах)

Второй тип поведения человека - так называемое «бегство от ситуации». Этот тип характеризуется «уходом» человека в свои переживания, на генерацию собственных негативных состояний. Для этого типа поведения характерно самокопание, самообвинение, достигающее иногда уровня самобичевания. В итоге у человека формировались тревожно – депрессивные симптомы. Человек видел себя источником всех своих бед, отсюда - чувство полной безысходности, так как влиять на среду и ситуацию он считал себя неспособным. Этот тип дезадаптивных людей характеризуется замкнутостью, отрешенностью, погруженностью в мир своих тягостных раздумий. Крайним проявлением, с точки зрения таких людей, становилось формирование единственного выхода из ситуации и разрешение всех проблем - уход из жизни (суицид), как наиболее доступный и даже желаемый исход. Видимо, поэтому в конце 80-х годов прошлого века отмечался резкий «всплеск» суицидов

Социально-стрессовые расстройства, являясь отдельным проявлением пограничных психических расстройств, имеют свои критерии диагностики, которые отличают эту нозологическую форму от других форм. Диагностические критерии диагностики ССР представлены в таблице 8.

Таблица 8

Основные диагностические критерии диагностики социально-стрессовых расстройств (по Ю.А.Александровскому,1993)

Критерии группы А	Основные условия (причины) и особенности, приводящие к появлению и развитию ССР.
А1	Коренное изменение общественных отношений, выходящие за рамки обычного опыта.
А2	Смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений.
А3	Тотальное изменение социальных связей и жизненных планов.
А4	Нестабильность и неопределенность жизненного положения.
Критерии группы Б	Особенности поведения и субъективных переживаний
Б1	Заострение личностно-типологических черт характера.
Б2	Развитие гиперстении (вплоть до выраженной саморазрущающей нецелесообразности), гипостении, частые панические атаки, депрессивные, истерические и другие нарушения.
Б3	Утрата способности адекватного приспособления к происходящим изменениям в обществе.
Б4	Сохранение перспектив в нецелесообразных действиях.
Б5	Проявление цинизма, склонность к асоциальному поведению, антисоциальным действиям и поступкам.

Адаптация к необычным социально-экономическим условиям существования происходила не одинаково и с разной эффективностью. Некоторыми авторами, изучавшими особенности психического здоровья населения в необычных для них условиям существования, выделены 3 основные типа и 3 этапа адаптации людей к новым социально-экономическим условиям общества [9].

Первый тип адаптации  характеризовался сугубо психологическими формами реагирования личности на новые и необычные условия среды. Реакции были вполне адекватные и направлены на мобилизацию внутренних ресурсов организма и личности для преодоления реальных трудностей. Характерным в этих условиях было чувство неуверенности, внутреннего беспокойства, всевозможных опасений. Данный тип реагирования был в основном свойственен людям преморбидно-стеничным, деятельным, самостоятельным и достаточно гибким.

Второй тип адаптации характеризовался преимущественно психовегетативными формами реагирования, которые сопровождались выраженными личностными реакциями: чувство беспокойства, неуверенность в завтрашнем дне, тревога и опасения за судьбу близких и др. Вегетативные проявления протекали в виде: неприятных, порой мучительных, ощущений; в виде головной боли; тяжести в голове и головокружения; эпизодов абдоминального дистресса, инсомнических нарушений, потливости, тахикардии, гипертензивных реакций и др. Эти жалобы сочетались с пониженным настроением, общей слабостью, вялостью, утомляемостью, сниженной работоспособностью. При этом критическое отношение к своим переживаниям полностью сохранялось. Следует заметить, что данному типу реагирования во многом способствовали наличие каких-либо хронических психосоматических и соматических заболеваний.

Третий тип  адаптации характеризовался преимущественно психопатологическими формами реагирования, а именно невротическими проявлениями, которые протекали по типу обсессивио-фобических и тревожных нарушений. Таким формам реагирования способствовали некоторые особенности преморбидной личности. С большой долей условности, отмеченные клинические проявления позволяют считать третий этап адаптации как астенический синдром. Этот синдром проявляется быстрой усталостью и истощаемостью, вялостью, общим недомоганием, бессилием, всевозможными гиперестезиями, эмоциональной лабильностью, пониженным настроением с раздражительностью, а также различными пароксизмальными вегето-сосудистыми расстройствами.

Кроме того, большинство людей с третьим типом адаптации отличались излишней сенситивностью, тревожностью, ранимостью, повышенной внушаемостью, чрезмерным чувством долга и исполнительностью. Часть этих людей была склонна к мистике, суевериям, в дальнейшем ушедших в религию. Отмеченные психические нарушения этапов адаптации хотя и проявлялись достаточно отчетливо, все же были аморфны, не структурированы, но, тем не менее, их можно квалифицировать как синдромальное проявление ССР.

Проведенные исследования показывают, что процесс адаптации человека, находящегося в новых и необычных для него социально-экономических условиях общества условно можно разделить на три основных этапа.

Первый этап (этап «негодования» или этап «социального недовольства») характеризовался нарастанием раздражительности, несдержанности, подавленности, дисфории. Психоэмоциональные реакции людей были направлены:

• во-первых, на правительство, на властные структуры;

• во-вторых, на близких и отдаленных соседей (по улице, кварталу, району), имеющих в этот период более высокий жизненный уровень.

Причем роль этих двух типов реакций личности совершеннее различна. Если первые исполняли роль «кухонных мальчиков для битья» что, зачастую, приводило к реальной эмоциональной разгрузке и аффективному разряду, то вторые, наоборот, являлись постоянным психотравмирующим фактором, исполняя роль дополнительного стрессора.

Второй этап  адаптации (этап «привыкания») характеризовался некоторым снижением интенсивности первоначальных реакций, относительной внешней успокоенностью и упорядоченностью нового уклада жизни. На этом этапе приходило понимание того, что «все это всерьез и надолго» и выискивались различные механизмы и средства для компенсации социальных и экономических потерь. Вновь приобретенный стереотип жизни становился привычным и обычным, снижалась степень выраженности раннее имевших место переживаний и психологических проблем.

На третьем этапе адаптации происходило постепенное формирование равнодушия, апатии, бездеятельности и даже безропотности. При этом доминирующей темой разговоров становятся воспоминания о «светлом прошлом» и «мрачном» настоящем. Это проявлялось у многих людей обострением чувствительности, как к своему прошлому, так и к настоящему, что выступало источником всевозможных размышлений, воспоминаний, вплоть до представлений навязчивого характера.

Опыт работы специалистов ГНИЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (г. Москва) показывает, что у многих лиц с признаками ССР вырабатывается определенные механизмы, направленные на защиту от болезненного осознания крушения «эго-идеалов». Ими обнаружены три основных (превалирующих) защитных механизма в условиях социально-экономических преобразований в обществе:

1. У категорий лиц в возрасте 45-50 лет наблюдается преобладание идеализации прошлой жизни с ее ценностями, системами отношений и соответственно уход от решения проблем сегодняшнего дня.

2. Другой механизм психологической защиты характерен для лиц молодого возраста. Они, как правило, манифестирует отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентаций. Их основной принцип: можно охарактеризовать фразой «живу одним днем и особенно не задумываюсь о будущем».

3. Третий механизм (по типу смещения), характеризуется заменой проблем социально-психологического плана на проблемы, связанные со здоровьем, то есть ипохондрической фиксацией («уходом в болезнь»). У данной категории лиц ипохондрические переживания полностью перекрывают сложные проблемы жизни. В основном это характерно для лиц старшей возрастной группы.

Таким образом, в условиях резкой смены социальных и жизненных условий существования у населения стран отмечаются различные формы адаптации, формирование которых проявляет свою зависимость от личностных, экзогенных и других факторов. Возникающие реакции, в основном, носят явно кондиционный характер, то есть проявляются в зависимости от определенных условий. «Патологически измененная почва» способствует при длительном воздействии формированию психопатологических изменений, достигающих степени структурирования синдромальной завершенности.