8. Терминальные состояния

Прекращение жизни совершается постепенно, даже при, казалось бы, мгновенной смерти. Процесс умирания – танатогенез. Динамичность этого процесса позволяет выделить несколько фаз, наблюдаемых при умирании организма: предагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть, которые относят к терминальным (конечным) состояниям. Характерной особенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно выйти из них, если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует.

Терминальное состояние — это обратимое угасание функций организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-компенсаторных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить по следствия действия патогенного фактора на организм.

Предагония – длится часы–сутки. Характеризуется развитием торможения в высших отделах ЦНС, иногда сопровождается возбуждением бульбарных центров. Положение тела животного боковое, отсутствуют реакции на внешние раздражения, но корнеальный рефлекс⁴ сохранен. Регистрируется тахикардия, одышка (учащенное и углубленное дыхание вследствие нарастающей гипоксии), понижение артериального давления (гипотензия до 40 мм. рт. ст. и ниже). Прогрессирует снижение электрической активности мозга и рефлекторной деятельности. Нарастает гипоксия во всех органах и тканях. Энергетический обмен идет за счет аэробных реакций. Указанные проявления напоминают симптомы шока ΙΙΙ и ΙV степени.

Предагональное состояние заканчивается терминальной паузой – прекращением дыхания (апноэ) и резким замедлением сердечной деятельности вплоть до временной асистолии. Апноэ носит временный характер и может продолжаться от нескольких секунд до 3-4 минут. Полагают, что при нарастающей гипоксии головного мозга может резко усиливаться активность блуждающего нерва — отсюда апноэ. Терминальная пауза может и отсутствовать (при поражении электрическим током). Отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии. После терминальной паузы наступает агония.

Агония – (греч. agon – борьба) длится 2-4 минуты, иногда больше. Для агонии характерно разлитое торможение в ЦНС, распространяющееся вначале на кору, затем на подкорку; одновременно возбуждается продолговатый мозг. Регистрируют клонико-тонические судороги⁵, расслабляются сфинктеры. Прекращается деятельность сердца, артериальное давление снижается до «0». Дыхание терминальное⁶. Выпадает корнеальный рефлекс. Температура тела интенсивно падает.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и, достигнув максимума, постепенно вновь ослабевает и прекращается совсем. Проявляется «гаспинг-дыхание» – патологическое дыхание, характеризующееся редкими, короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями (англ. gasping — конвульсивный, спазматический). Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно – альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения.

Подобная закономерность отмечается как в отношении сердечной деятельности, так и параметров гемодинамики — т. е. после брадикардии и даже временной асистолии и значительного снижения артериального давления на фоне развивающейся агонии оно вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт. ст.) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако эти проявления усиления жизнедеятельности организма часто оказываются кратковременными и быстро угасают. В некоторых случаях подобные «вспышки» усиления жизнедеятельности могут неоднократно повторяться, а период агонии растягиваться на продолжительное время (до нескольких часов).

Во время агонии резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, уменьшается количество гликогена в органах и тканях, резко усиливается гликолиз и повышается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус и зрение. Снижается температура тела.

Агония как реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни, но бесконечно она не может продолжаться. На последних этапах агонии развивается парез сосудов, артериальное давление снижается почти до нуля, тоны сердца глухие или не прослушиваются.

Клиническая смерть(mors clinicalis) – состояние, при котором все видимые признаки жизни исчезли (отсутствуют сокращение сердца, дыхание, артериальное давление равно «0»). Но обменные процессы ещё продолжаются, и на этом этапе жизнь может быть восстановлена. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях – 5-6 минут с момента остановки сердца и дыхания. Клиническая смерть – обратимый процесс.

Основными патогенетическими факторами, определяющими развитие изменений функций важных органов и систем при клинической смерти, являются:

• гипоксия (кислородное голодание);

• метаболический ацидоз в организме;

• «кризис микроциркуляции».

Гипоксия вызывает нарушение обмена веществ – постепенный переход от клеточного дыхания к гликолизу, при этом используются только углеводы и расщепление их идет до молочной кислоты. Энергия, накопленная за счет гликолиза, дает возможность ЦНС пережить агонию и клиническую смерть в течение 5-6 минут при нормальной температуре тела и до 1-2 часов в условиях гипотермии (температура тела 8-10⁰С).

В результате гипоксии в организме развивается метаболический ацидоз (второй важный патогенетический фактор). При увеличении концентрации молочной кислоты в крови (с 12-15 мг % в норме до 75-80 мг %) происходят глубокие изменения кровообращения в капиллярах: отёк стенки капилляров, замедление скорости кровотока, набухание оболочки эритроцитов и образование сладжей из эритроцитов⁷. Сладжи забивают капилляры, т.е. поражается зона микроциркуляции, развивается «кризис микроциркуляции» (третий патогенетический фактор).

В мозге одновременно происходят нарушения жирового обмена, которые приводят к появлению в нем высокотоксичных продуктов (кетоновых тел).

Переход с окислительного типа обмена на гликолитический позволяет клеткам филогенетически более древних тканевых структур не погибать сразу после прекращения кровообращения. Так, после остановки деятельности сердца на ЭКГ даже спустя 30–60 минут ещё регистрируются биопотенциалы. Автоматизм сердца сохраняется, но импульс не передается на сердечную мышцу. Из трех основных функций сердечной мышцы (возбудимость, проводимость, сократимость) раньше других угасает сократимость.

При умирании происходит угасание функций различных органов и систем в определённой последовательности: более «молодые» структуры угасают раньше, чем «древние». Раньше всего прекращает функционировать головной мозг. Уже через 5 минут исчезает функция клеток коры головного мозга. Через 15-20 минут – промежуточный мозг и подкорка; затем средний и продолговатый. Через 30-40 минут – спинной мозг. Затем – анализаторы: обонятельный, вкусовой, зрительный, слуховой. В коже обменные процессы длятся 24-48 часов. Долго функционирует молочная железа.

Биологическая смерть следует за клинической смертью и является необратимым процессом. Оживление становится невозможным. Первыми гибнут клеточные элементы головного мозга – коры, подкорковых структур; затем – клетки паренхиматозных органов, мышечные ткани, мезенхимы.

Признаки биологической смерти:

• Трупное охлаждение – процесс понижения температуры трупа до уровня окружающей среды; вызвано прекращением обмена веществ. Иногда (столбняк, тепловой удар) температура трупа временно повышается.

• Трупное окоченение – процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и гладкой мускулатуры внутренних органов; вызвано накоплением в мышцах молочной кислоты и кислотным набухание коллоидов мышц; наступает через 6-10 часов после смерти, исчезает через сутки. У животных, павших от теплового удара, некоторых инфекционных болезней (сибирская язва) окоченение не наступает.

• Трупные пятна – темно-красные участки на коже нижележащей стороны трупа вследствие скопления крови в венах из-за сокращения артериол трупа. Появляются через 2-3 часа после клинической смерти.

• Трупное разложение – процесс разрушения органов и тканей, обусловлен аутолизом – самоперевариванием клеток лизосомальными ферментами, и ферментами быстро размножающейся в тканях анаэробной, гнилостной микрофлоры. Образующиеся газы – метан, сероводород, индол и т.д. – создают специфический запах.