3. Понимание болезни на разных этапах развития медицины

Развитие общих представлений о болезни менялось на протяжении истории медицины. Наиболее ранним учением о сущности болезни можно считать онтологическое (ontos — существо) представление о сущности болезни, согласно которому болезнь вызывается проникшим в организм человека каким-то существом, результатом действия на человека разгневанного божества. Онтологическое учение характеризовалось некоторой наукообразностью (счет чисел, расположение светил и т. п.).

По мере развития культуры, особенно в древней Греции, появляется новое представление о сущности болезни — гуморальное, основоположником которого явился Гиппократ. В основе его взглядов лежит философское учение Пифагора и Эпидокла. Они считали, что весь мир состоит из 4 элементов: воды, огня, земли и воздуха. Гиппократ утверждал, что тело человека состоит из твердых частей (кости, жилы, сосуды) и жидких влаг (кровь, слизь, жёлчь черная (венозная кровь) и жёлчь желтая). Последние, передвигаясь и смешиваясь в теле человека, определяют все жизненные проявления и воздействуют на них. Он считал, что в строении человеческого тела существует незримая гармония, выражающаяся в правильном смешивании жидких влаг (кразис) организма, что характерно для здоровья. Нарушение правильного смешивания влаг (дискразия) приводит к болезни. Он считал, что человек обладает естественными силами, способными бороться против болезни. Природа, по мнению Гиппократа, стремится подавить болезнь, поэтому он призывал врача, прежде всего, помогать природе.

Положительное в учении Гиппократа:

• сохранилась до наших дней терминология, предложенная Гиппократом (нефрит, пневмония и др.);

• сохранились некоторые принципы лечения: кровопускание, дача слабительных, потогонных;

• особое место в учении Гиппократа занимали его морально-этические установки («клятва Гиппократа»).

Итак, гуморальная патология – это система теоретических взглядов, согласно которым основным механизмом развития болезней является нарушение состояния жидкостей. Последователями Гиппократа были Гален, Парацельс, Рокитанский, Селье. На современном этапе гуморальное направление находит свое отражение в решении таких проблем, как нарушение гуморальных механизмов регуляции (эндокринология), роль гуморальных факторов в развитии патологических процессов (медиаторы воспаления, регуляторы пролиферации и др.), гуморальные механизмы иммунитета.

Одновременно с гуморальным направлением в учении о сущности болезни появилось другое направление, представители которого происхождение болезни ставили в связь с изменением плотных составных частей человеческого тела. Его назвали солидарным (solidus – плотный). Оно возникло на основе атомистического учения Демокрита, по мнению которого, все тела, составляющие природу, включая и человека, состоят из атомов – мельчайших частиц. Сущность болезни состоит в нарушении соотношения и характера движения твердых частиц организма.

Современным этапом развития этого направления следует считать молекулярную патологию, которая изучает молекулярные механизмы развития болезней (наследственная патология, молекулярная онкология, иммуногенетика и др.).

Безусловно, приведенные взгляды на болезнь примитивны. Они не могли раскрыть сущность болезни и способствовать разработке эффективного лечения больных. Важно, что представители гуморального и солидарного направления связывали развитие болезни с материальными изменениями тела человека.

Известный римский врач и естествоиспытатель Гален (II век н. э.) создал новую теорию медицины, взяв самое существенное от Гиппократа и других видных медиков прошлого (т.е. развил и дополнил гуморальную патологию). Носителем жизни Гален считал пневму – жизненное начало, поступающее в организм с воздухом и проявляющееся в виде трех пневм: психической, находящейся в мозгу, жизненной — в сердце и физической – в печени. Признавая 4 влаги по Гиппократу, Гален главное значение в возникновении болезни придавал изменениям крови. Он считал, что между структурой органа и его функциями имеется предустановленная гармония (элемент теологии), которая и нарушается при болезни. Эти взгляды на болезнь сохранялись на протяжении последующих 15 веков.

В период средневековья господствовали идеалистические виталистические взгляды на болезнь, развивавшиеся на основе схоластических рассуждений, согласно которым особый вид жизненной силы — «Архее», находящийся в желудке, — определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнями. Медицина средневековья, вооруженная идеалистическими установками и оторванными от жизни представлениями, основанными на умозрительных рассуждениях, оказывалась совершенно беспомощной в борьбе с различными заболеваниями.

Материалистические взгляды на болезнь в то время развивал выдающийся представитель медицины Востока Абу-Али Ибн-Сина – Авиценна(980-1037). У него были самые значительные к тому времени труды по медицине, и главным среди них был «Канон медицины», охватывавший вопросы анатомии, биологии, физиологии, микробиологии и т. д. Он отдавал предпочтение наблюдению и опыту, проводя эксперименты, признавал влияние на организм факторов внешней среды. Он утверждал, что причинами ряда заболеваний являются мельчайшие невидимые существа. Авиценна большое значение придавал типу телосложения человека и требовал индивидуального подхода к каждому больному, так как каждый человек, по его мнению, обладает своей особой природой.

Научное развитие медицины, и в частности нозологии, началось в эпоху Возрождения. На прогресс медицины и формирование представлений о болезни начинает оказывать влияние развитие естественных наук: сначала химии, затем физики, а позднее анатомии и физиологии. Тогда же возникают два направления в медицине: ятрохимическое (jatros – врач) и ятрофизическое. Однако представления о сущности болезни оставались еще наивными.

Родоначальник ятрохимического направления Парацельс развивал учение о химических элементах, которые он считал основой всего органического мира. Организм человека, по его мнению, – это смесь различных химических веществ. Если соотношение их нормальное, то организм здоров; нарушение же химического равновесия вызывает болезнь.

По мнению представителей ятрохимического направления, болезни возникают вследствие изменения химического состава соков организма, в первую очередь, пищеварительных соков и крови. Ятрохимики, исходя из своих представлений о болезни, широко применяли химические вещества для лечения больных.

Представители ятрофизического направления развивали механистические взгляды на болезнь. Они усматривали определенное сходство в работе машин и органов и систем человека. Например, работу сердца они сравнивали с работой насоса, легкие – с кузнечными мехами, пытаясь на основании законов физики объяснить состояние здоровья и болезни. Возникновение болезни они объясняли ограничением движения органов.

Исследования Везалия в области анатомии, работы Гарвея по кровообращению и Мальпиги по капиллярному кровообращению оказали существенное влияние на развитие патологии и объяснение сущности болезни. Появилось анатомическое направление в изучении сущности болезни. На основании результатов анатомирования трупов людей, умерших от различных заболеваний, итальянский анатом Дж. Б.Морганьи высказал мысль о связи болезней с анатомическими изменениями, обнаруженными в органах. Свои взгляды на сущность болезни он изложил в шеститомном труде «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения», создав первую научную классификацию и номенклатуру болезней. Морганьи, по существу, является родоначальником современной патологической анатомии, поскольку связывал сущность болезни со структурными изменениями в органах.

Его учение продолжил М. Ф. К. Биша (1771-1802), достаточно подробно для того времени описавший патологоанатомические и микроскопические изменения органов людей, умерших от различных болезней. Установление связи между болезнью и морфологическими изменениями в органах для того времени было весьма прогрессивным. Эти работы явились началом органолокалистического направления в медицине.

В середине XIX в. ведущим представителем гуморального направления был венский патолог К. Рокитанский. В 1844 г. он создал первую в Европе кафедру патологической анатомии. Основной причиной болезненных изменений Рокитанский считал нарушение состава жидкостей (соков) организма — дискразию (термин древнегреческих врачей). В то же время местный патологический процесс он рассматривал как проявление общего заболевания. Понимание болезни как общей реакции организма было положительной стороной его концепции.

Дальнейшим развитием органолокалистического направления в медицине явились работы немецкого патолога Рудольфа фон Вирхова, сформулировавшего теорию целлюлярной патологии.

Клеточная (целлюлярная) патология – это направление, которое рассматривает клетку как материальный субстрат болезни, а саму болезнь – как определенную сумму поражений множества отдельных клеток. Основные положения этой теории были сформулированы в работах Р. Вирхова в 1855-1858 гг. и состоят в следующем.

1. Организм — это сообщество клеток («клеточная федерация»), в котором каждая отдельная клетка принципиально равнозначна организму.

2. Клетка происходит только от клетки.

3. Вне клетки нет жизни, клетка — носитель не только нормальной, но и патологической жизни; без патологических изменений нет болезни.

4. Болезнь всегда имеет свою локализацию.

5. Болезнь возникает при одном из трех условий (триада Вирхова):

– гетерометрия – изменение количества клеток (больше клеток при опухоли, меньше – при анемии);

– гетеротопия – появление клеток не на своем месте (при лейкозе набор клеток не меняется, только из костного мозга они (миелобласты) проникают в кровь, чего в норме не бывает);

– гетерохрония – появление клеток не в свое время (например, мегалобласты в норме бывают только у эмбрионов, а при злокачественной анемии появляются и у взрослых).

6. Болезнь — это местные изменения, а генерализация болезни — это простая суммация поврежденных клеточных территорий.

Целлюлярная патология Р. Вирхова преодолела остатки онтологических представлений о сущности болезни и учения Гиппократа, Галена и Рокитанского о дискразиях. Вирхов показал материальный субстрат болезни, описав патогистологию известных в то время заболеваний. С точки зрения целлюлярной патологии Вирхов рассмотрел основной закон общей патологии – учение о болезни. Вирхов провозгласил принцип локализации болезни и считал, что больной может быть только клетка, только орган или ткань. По Вирхову «вся патология – есть патология клетки». Он игнорировал принцип целостности организма и все болезни считал процессами местными, не признавал регулирующей роли нервной системы. Тем не менее, Вирхов совершил переворот в представление о болезни, впервые показав её материальную основу.

Теория целлюлярной патологии получила широкое признание, однако подвергалась критике передовых ученых того времени. Например, И.М. Сеченов в 1860 г. писал: «Клеточная патология, в основе которой лежит физиологическая самостоятельность клеточки, или, по крайней мере, гегемония ее над окружающей средой, как принцип ложна. Учение это есть не более как крайняя ступень развития анатомического направления в патологии».

Недостатки теории Р. Вирхова с современных позиций:

• Витализм, выражающийся в персонификации клеток, т. е. придании им особых свойств.

• Механицизм. Вирхов рассматривал организм как сумму клеток, клеточное государство, игнорируя принцип целостности организма, а болезнь — как поражение отдельных клеток, генерализацию патологии — как результат суммирования поврежденных клеток.

• Антиэволюционность. Вирхов отрицательно относился к эволюционной теории Дарвина, утверждая, что клетка происходит только от клетки. Он не признавал доклеточную стадию развития живого вещества и отрицал возможность перехода материи из одного вида в другой.

Во второй половине XIX в. возникло новое — функциональное — направление в понимании сущности болезни. Оно развивалось на основе достижений нормальной физиологии. Представители этого направления считают, что в основе развития болезней лежат нарушения функциональных связей между отдельными элементами организма. Основоположниками функционального направления являются Ф. Мажанди и К. Бернар. В развитии этого направления большую роль сыграли В.В. Пашутин, А.Б. Фохт, С.П. Боткин, И.П. Павлов.

С.П. Боткин, основатель Петербургской школы терапевтов, возглавивший физиологическое направление в медицине, рассматривал болезнь как общий процесс, а происхождение болезни неразрывно связывал с влиянием факторов внешней среды, действующей непосредственно на организм или на его ближайших или отдалённых родителей. Не разделяя взгляды Р. Вирхова на болезнь, С.П. Боткин широко применял эксперимент.

В России в это же время получила развитие концепция нервизма, которая отводила главенствующую роль в регулировании процессов жизнедеятельности организма и развитии болезней нервной системе. Яркими представителями нервизма были И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский, Л.А. Орбели, А.Д. Сперанский.

И.М. Сеченов – отец русской физиологии – изданием своей монографии «Рефлексы головного мозга» (1863) создал основу для понимания целостности организма. Он считал, что болезнь – это результат «разрушительных разрушений внешней среды».