ГОЛОВА

1 Первичная хирургическая обработка черепно-мозговых ран, подготовка больного, анестезия.

Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки после ранения. Отметим, что сроки первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран могут превышать сроки обработки ран конечностей, так как мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению инфекции.

Хирургическую обработку черепно-мозговых ран, проведённую в течение первых 3 сут, относят к ранней первичной хирургической обработке, а проведённую в течение 4-6 сут - к отсроченной первичной хирургической обработке. Если хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведена после 6 сут, её относят к поздней первичной хирургической обработке.

Все черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникаюшие и проникающие.

Классификация травм мозгового отдела головы

• Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга

• Открытые:

-проникающие (с нарушением целостности твердой мозговой оболочки)

-непроникающие

Показания к пхо: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные. Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют 0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина. Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Этапы:

1. Экономное иссечение мягких тканей, разрезы проводят с учётом направления сосудисто-нервных пучков.

2. При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте.

3. Кусачками выравнивают края раны.

4. Обрабатывают (экономно иссекают) рану твёрдой мозговой оболочки.

5. Смывают мелкие инородные тела из раневого канала струей теплого физ. раствора.

6. Повышение внутричепного давления (с целью санации) путем временного

сдавливания наружных яремных вен пациента.

7. Кровотечение из средней менингеальной артерии останавливают, прошивая её вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

2. Обработка мягких тканей, кости, твердой мозговой оболочки, кровотечения из сосудов подкожной клетчатки, апоневроза, кости, твердой мозговой оболочки, вещества мозга.

Гематомы при травмах черепа делятся на:

• внечерепные (подкожные, подапоневротические и поднадкостничные)

• внутричерепные (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутрижелудочковые, внутримозговые)

Для непроникаюших черепно-мозговых ранений характерны гематомы («шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости. Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом (galea aponeurotica) или поднадкостнично. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (vv. emissariae).

Способы остановки кровотечения при повреждении подкожных вен головы:

Кровотечение при повреждении подкожных вен головы останавливают коагуляцией (мелкие сосуды) или прошиванием (сосуды более крупного калибра).

Лазерная коагуляция сосудов – это процедура, в ходе которой лазер нагревает сосуды до определенной температуры. Тепловое воздействие поглощается гемоглобином, что заставляет сосуды склеиваться. Таким образом, они слипаются и исчезают.

Способы остановки кровотечения из диплоических вен:

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ