18. Опишите обследования при диарее неясной этиологии?

Если результаты предварительного обследования (п.17) не выявили причины диареи, пациента следует госпитализировать и провести углубленное обследование. Обычно приходится дифференцировать характер диареи – органической или функциональный (схема 5). Общие положения диагностики: 1. при проведении исследования кала на содержание электролитов и осмолярность исследовать нужно только жидкий кал; 2. контроль количества и частоты стула осуществляется в течение 48–72 часов; 3. для выявления нарушения всасывания рекомендуется биопсия тонкой кишки; 4. состояние терминальных отделов тонкой кишки для диагностики причин нарушения всасывания желчных кислот определяют при проведении рентгенконтрастирования с барием и обзорной рентгенографии брюшной полости (схема 6).

Схема 5. Алгоритм обследования пациента для определения причины диареи

Схема 6. Алгоритм обследования пациента при диарее неясной этиологии

19. Что такое метеоризм?

Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Кишечные газы состоят:

1. из заглатываемого воздуха; 2. углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии последних с хлористоводородной кислотой желудочного сока и органическими кислотами; 3. газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микробами.

20. Механизм развития метеоризма?

Газообразование в просвете кишечника происходит различными путями. В результате бактериального метаболизма выделяются значительные объемы водорода (Н2), метана (СН4), углекислого газа (СО2), сероводорода (Н2S), аммиака (NH3). В норме верхний отдел тонкой кишки практически стерилен, в дистальных отделах кишечника численность бактерий возрастет. Особенно резко (в 104 – 105 раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 1011–1012 против 106/мл химуса в подвздошной кишке. Следовательно, наиболее значительные количества газов в результате бактериального гидролиза пищевых ингредиентов образуются в толстой кишке.

Почти весь водород образуется в процессе переработки анаэробными бактериями сбраживаемых веществ (углеводов, аминокислот). Продуцентами водорода являются такие бактерии, как Bacteroides clostridiformis, Fusobacterium necrophorum, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., и другие. Много водорода выделяется после употребления определенных фруктов и овощей (например, бобов, капусты), содержащих плохо перевариваемые углеводы, а также при синдроме мальабсорбции различной этиологии (дисахаридазная недостаточность, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, синдром повышенной бактериальной обсемененности тонкой кишки).

Метан образуется при ферментации облигатно-анаэробными бактериями (Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae) эндогенных веществ в толстой кишке; прием пищи лишь незначительно влияет на скорость его образования. Приблизительно у 1/3 взрослого населения образуются довольно большие количества СН4, поэтому плотность фекальных масс составляет менее 1,0, и они всплывают на поверхности воды.

Углекислый газ может образовываться в процессе бактериального метаболизма, но более важным его источником является взаимодействие бикарбонатных и водородных ионов. Так, в верхних отделах тонкой кишки происходит образование СО2 в результате реакции между ионами НСО3-, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником и печенью, и ионами Н+, выделяемыми с желудочным соком, а также отщепляемыми от жирных кислот пищи. Теоретически после приема пищи в двенадцатиперстной кишке может освобождаться до 4 л углекислого газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке. СО2 в составе газа, скапливающегося в толстой кишке, образуется, в большей степени, в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, не всосавшиеся в тонкой кишке. К таким веществам относятся, главным образом, растительные волокна и другие растительные компоненты, содержащие углеводы, которые не гидролизуются амилазами (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнины).

Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. Под влиянием кишечных микроорганизмов в результате гидролитических процессов в аммиак превращается до 30% мочевины, образующейся в печени. Активным продуцентом аммиака является Bacteroides fragilis. Сероводород выделяется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями.

Еще одним источником газов в просвете кишки служит их диффузия из плазмы. Направление диффузии определяется относительным парциальным давлением газа в плазме и в просвете кишки. В плазме давление азота – 600 мм рт. ст., кислорода – 50 мм рт. ст. и углекислого газа (натощак, когда низко содержание НСО3- и Н2+) выше, чем в просвете кишечника, поэтому газы диффундируют в кишку. Диффузия N2 составляет 1–2 мл в мин., а объемы диффузии О2 и СО2 малы, вследствие низкого парциального давления этих газов в плазме. В физиологических условиях хорошо всасывается углекислый газ, меньше кислород, частью поглощаемый ацидофильными кишечными бактериями. Метан и водород частично всасываются и выделяются легкими. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через прямую кишку.

Неприятный запах выделяемых из кишки газов связан с присутствием следовых количеств таких ароматических соединений, как индол, скатол, сероводород и меркаптан, образующихся в толстой кишке в результате воздействия интестинальной микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке органические соединения.