III. Клинические синдромы при патологии кишечника

1. Синдром нарушения всасывания (мальабсорбция) – комплекс кишечных и внекишечных симптомов, обусловленных плохим всасыванием пищевых веществ в тонкой кишке.

Причины развития синдрома мальабсорбции.

Причинами мальабсорбции являются нарушения процессов переваривания в просвете кишечника, патологические состояния слизистой или нарушения структуры кишечника. Основу мальабсорбции составляют: уменьшение общей всасывательной поверхности, уменьшение всасывательной способности, ускорение моторной функции, нарушение мезентериального кровотока. При всех видах патологии в конечном итоге имеется дистрофически-атрофические изменения эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Установлено укорочение и уплощение ворсин, в поздних стадиях почти полное их отсутствие и развитие фиброзной ткани, резкое ослабление активности ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение. Обычно имеет место мальабсорбция нескольких видов питательных веществ – жиров, белков, углеводов, витаминов или минералов, но с некоторыми преобладанием одного из них (табл. 14).

Таблица 14

Причины мальабсорбции

Частые	Менее частые	Редкие
Целиакия Хронический панкреатит Болезнь Крона Постинфекционные состояния Биллиарная обструкция Цирроз	Рак поджелудочной железы Паразитарная инвазия Синдром избыточного бактериального роста Применение лекарственных веществ Укорочение кишечника Резекция желудка терминального отдела тонкой кишки, поджелудочной железы	Лимфома тонкой кишки Лимфангиэктазии Болезнь Уиппла Метаболические дефекты Ишемия брыжейки Амилоидоз ВИЧ-энтеропатия Тропическое спру Голодание

Различают врожденные, первичные и вторичные нарушения всасывания.

Для врожденных нарушений всасывания характерны изолированные дефекты транспорта отдельных аминокислот, моносахаридов и жирных кислот. К первичным нарушениям всасывания относятся генетически детерминированные заболевания, которые вызываются веществами, оказывающими токсическое влияние на слизистую оболочку (глютеновая энтеропатия, соевая энтеропатия, неклассифицируемая спру). Вторичные нарушения всасывания связаны с заболеваниями тонкой кишки или других внутренних органов и встречаются значительно чаще.

Основным клиническим симптомом синдрома мальабсорбции является хроническая диарея. Недостаточное поступление пищевых веществ в организм проводит сначала к количественным нарушениям питания – снижению массы тела. Одновременно появляются кишечные симптомы – метеоризм, боли в животе, урчание и переливание в нем. Затем развиваются разнообразные качественные нарушения трофики. Периферические отеки, реже асцит, связанный с мальабсорбцией белка, потерей эндогенного белка, гипоальбуминемией. Вследствие полигиповитаминозов появляются глоссит, стоматит, хейлит. Дефицит железа в организме приводит к развитию железодефицитной анемии. Нарушение всасывания витамина К сопровождается геморрагическим синдромом, кальция и витамина Д – остеопорозом, дефицит витаминов А и В₁ ведет к развитию ксерофтальмии и куриной слепоте. Синдром мальабсорбции может проявляться симптомами эндокринной недостаточности, в том числе гипофункции половых желез, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи. Поражение нервной системы характеризуется появлением полиневритов и астении (схема 7).

Выделяют три степени тяжести нарушения всасывания.

I степень. Нарушения всасывания проявляется снижением массы тела (не более 5–10 кг), уменьшением работоспособности, отдельными качественными нарушениями питания (симптомами витаминной недостаточности и трофическими нарушениями, положительным симптомом «мышечного валика» – повышенной нервно-мышечной возбудимости вследствие дефицита кальция). При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии.

II степень. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных свыше 10 кг). Более многочисленные и более выраженные качественные нарушения питания (дефицит калия, кальция), у части больных – гипохромная анемия, гипофункция половых желез и других эндокринных желез. При рентгенологическом исследовании отмечается отсутствие изменений в тонкой кишке или проявления дискинезии.

III степень. Дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных. У всех больных выраженные клинические качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, трофические нарушения, нарушения водно-электролитного обмена, анемия, у части больных – гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки. При рентгенологическом исследовании у большинства больных изменения рельефа слизистой тонкой кишки, выраженные нарушения моторной функции и тонуса кишечника (преобладает замедленный пассаж бария по тонкой кишке, дистония, кишечная гиперсекреция).

Для лабораторной диагностики синдрома нарушенного всасывания применяют функциональные абсорбционные тесты. В клинической практике, в основном, используют косвенные методы определения всасывательной функции тонкой кишки. Они позволяют судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слюне, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных через зонд. Диагностическая ценность различных методов этой группы примерно равнозначна. Прицельная биопсия из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки является достаточной для определения морфологического субстрата болезни тонкой кишки при синдроме мальабсорбции. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием является информативным для выявления заболеваний терминальных отделов подвздошной кишки. Для оценки состояния слизистой оболочки этих отделов используется также и ирригоскопия.