Вопросы к рейтингу по гастроэнтерологии (теория).
Абдоминальная боль. Классификация.
Абдоминальная боль. Этиопатогенез.
Абдоминальная боль. Характеристика различных видов.
Абдоминальная боль. Клиническое значение.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии пищевода.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желудка.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии кишечника.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии печени.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желчного пузыря.
Основные методы исследования, общая семиотика при патологии поджелудочной железы. Болезнь «малых» и «больших» протоков.
Дисфагия. Виды дисфагии, классификация, клиническое значение.
Рвота. Механизм возникновения, виды рвоты, характеристика, клиническое значение.
Диарея, патогенетическая классификация, характеристика, клиническое значение.
Запоры, механизм возникновения. Диагностическое значение.
Метеоризм, механизм возникновения. Диагностическое значение.
Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия). Определение. Причины. Симптоматология. Дополнительные методы исследования.
Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция). Определение. Симптоматология. Оценка степени тяжести. Лабораторно-инструментальная диагностика.
Синдром избыточного бактериального роста. Клиническое значение.
Синдром желтухи.
Основные клинические и лабораторные признаки желтух различного происхождения.
Синдром портальной гипертензии. Типы портальной гипертензии. Клиническое значение.
Синдром цитолиза. Диагностическое значение
Мезенхимально-воспалительный синдром. Диагностическое значение
Синдром холестаза. Диагностическое значение
Геморрагический синдром при патологии печени и заболеваний крови.
Гепатолиенальный синдром.
Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения. Общая симптоматология кровотечений и основные клинические признаки кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
I. Пищевод. Желудок. Краткий анатомо-физиологический очерк
Пищевод является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща и представляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24-25 см.
Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пищевод) до желудка у взрослых составляет 38-42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка (шейный отдел пищевода). В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесняется кпереди аортой. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагается впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит позади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы – позади него. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости. Длина отделов пищевода: шейного 4-4,5 см, грудного 14-16 см, брюшного 2-4 см.
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомическим сужениям относятся: I – сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II – бронхиальное – на уровне бифуркации трахеи; III – диафрагмальное – в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное – в области пересечения пищевода с аортой, кардиальное – при переходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа.
Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний – слизистая оболочка, средний – мышечный, наружный – рыхлая соединительная ткань (фасциальной оболочки пищевод не имеет) (Рис.1). Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным продольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних отделах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних – из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании её продольных складок.
В подслизистом слое располагаются многочисленные слизистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем отделе пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.
Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пищеводные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), грудной – веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел – из нижней диафрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gastrica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляется в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе – в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae).
Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах – в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.
Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих и симпатических нервов.
Основной функцией пищевода является активное проведение пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осуществляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.
Рис.1. Анатомия пищевода. Гистологическое строение.
Желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения её через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твёрдые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.
В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращённый вверх и вправо, называется малой кривизной край выпуклый, обращённый вниз и влево, - большой кривизной. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка заметна вырезка (Рис.2) .
Желудок располагается в эпигастральной области; большая его часть (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от неё против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.
При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади – с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезёнкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу – с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.
Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см. Ёмкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).
Стенка желудка состоит из трех оболочек:
1. tunica mucosa - слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, tela submucosa;
2. tunica serosa - серозная оболочка.
3. tunica muscularis - мышечная оболочка.
Tunica mucosa построена соответственно основной функции желудка - химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту.
Различают три вида желёз:
1. кардиальные железы, glandulae cardiacae;
2. желудочные железы, glandulae gastricae (propriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту);
3. пилорические железы, glandulae pyloricae, состоят только из главных клеток.
Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание её желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gastricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lamina muscularis mucosae) и наличием рыхлой подслизистой основы, tela submucosa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка.
Рис.2. Строение желудка