14. Ориентировочная поверхностная пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить (цель):

• состояние передней брюшной стенки: расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;

• локальную и общую болезненность;

• локальное и общее напряжение мышц брюшной стенки, в том числе участки повышенной резистентности;

• значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли, уплотнения;

• отечность кожи и состояние подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная пальпация осуществляется плавным нажимом кончиками пальцев 2,3,4,5 правой руки на переднюю брюшную стенку не более 2 - 3 см в глубину брюшной полости, при этом ладонь врач плашмя кладет на живот.

Для определения степени расхождения прямых мышц живота и выявления грыж белой линии и пупочного кольца следует данные пальпации сочетать с осмотром перед-ней брюшной стенки. Полусогнутые пальцы правой руки врач располагает по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просит больного приподнять голову. При поднимании головы заметно выбухание в области белой линии живота, при этом прямые мышцы живота напрягаются, и при пальпации рука исследующего ощущает провал вглубь живота.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи – зон Захарьина-Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Кожная гиперестезия, выявляемая в зоне проекции пораженного органа связанная с усилением афферентной импульсации от него, ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов. Гиперестезия кожи часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (Д 7-9 справа) и 12 – перстной кишки (Д 9-10 справа), билиарной патологии (Д 9-10 справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (Д 8-10 слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара), почечнокаменной болезни (Д 10 - Л 1-2).

При заболеваниях тела желудка (рис. 43) пальпаторная болезненность обычно ло-кализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа- фрагмального нерва слева (левосторонний френикус-симптом (3). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезненность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и печени (рис.44) болезненность локализуется в правом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреато-дуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии располагаются в области правого плеча (4), в точке диафрагмального нерва справа(5) (правосторонний френикус-симптом, или симптом Мюсси), а также в паравертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7). На рис. 45 показаны зоны болевой чувствительности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезненность определяется преимущественно в холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а также в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы — в эпигастральной области (2) и хвоста — в области левого подреберья и левой реберной дуги (3). При необходимости определяют также симптом Щеткина – Блюмберга, при котором полусогнутые пальцы правой кисти постепенно погружают вглубь живота в подозрительной для врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль.

Один из главных патологических феноменов, выявляемых при поверхностной пальпации живота – напряжение мышц передней брюшной стенки локальное или разлитое. Такое напряжение является результатом висцеромоторного рефлекса, в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки.

Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1. раздражением рецепторов висцеральной брюшины тех или иных органов брюшной полости при переходе на них воспалительного процесса и развитие перивисциритов, например, при язвенной болезни, холецистите, гепатите и других патологических состояниях. В этих случаях напряжение (резистентность) мышц бывает локальным, местным.

2. раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее воспалении (перитоните). В этих случаях напряжение (ригидность) бывает разлитым и более выраженным, напоминает доскообразный живот. Резистентность возникает только при поверхностной пальпации, как реакция на болевой раздражитель, в то время как ригидность существует независимо от нее, т.е. постоянно.