7. Печеночная недостаточность

Печеночная недостаточность - комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга, которая проявляется изменением интеллекта, психики, моторно-вегетативной деятельности.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность – клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами ( вирусы гепатита А, B, C,D, E, G, вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, кори, и также лекарства, алкоголь и т.д.)  и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени.

Хроническая печеночная недостаточность – синдром, который встречается в поздних стадиях цирроза печени, а также после операций портосистемного шунтирования.

8. Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – это обратимое нарушение функции мозга, развивающееся в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени.

Клинические проявления: психические, нервно-мышечные расстройства. Может наблюдаться сонливость, нарушение внимания, потеря остроты психической деятельности до глубокой комы.

Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.

1. Стадия I – продромальная. Появляются начальные изменения психики - замедление мышления, нарушение поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.

2. Стадия II – начинающаяся кома. Усугубляются симптомы I стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.

3. Стадия III – ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

4. Стадия IV – кома.  Наиболее тяжелой степенью печеночной энцефалопатии является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, ответа на любые раздражители.

Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков, седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.

Кома

По этиологии выделяют 4 вида комы: 1) эндогенная; 2) экзогенная; 3) смешанная; 4) электролитная.

Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некрозе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациентов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.

Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при циррозах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при искусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными веществами, минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.

Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В патогенезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение мочегонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалиемия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы - применение препаратов калия.