Осмотр обл. Сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация.

Осмотр прекордиальной области проводят с целью выявления верхушечного и сердечного толчков, патологических пульсаций и деформаций в проекции средостения и крупных сосудов. Верхушечный толчок – ограниченные ритмические колебания грудной стенки, вызываемые ударом верхушки сердца во время систолы о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок обнаруживается в пятом межреберье на 1 – 2см кнутри от левой средне-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок визуально не выявляется, преимущественно у тучных людей или в случаях прикрытия верхушки сердца ребром. В норме при изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок может смещаться в ту или иную сторону: на левом боку – влево на 3-4см, на правом боку – вправо на 1-2см. На локализацию верхушечного толчка влияет положение диафрагмы. При низком стоянии диафрагмы у астеников, при висцероптозе, эмфиземе легких верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая при этом вертикальное положение; при высоком положении диафрагмы: беременности, метеоризме, асците, большой опухоли, исходящей из брюшной полости, верхушечный толчок смещается вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При патологии сердца и окружающих его органов чаще наблюдается смещение верхушечного толчка в левую сторону. При увеличении левого желудочка за счет его гипертрофии и дилатации верхушечный толчок смещается влево и вниз. При расширении правого желудочка верхушечный толчок также может смещаться влево в результате его оттеснения увеличенным правым желудочком. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок смещается влево, а при наличии этих процессов в левой плевральной полости или скоплении жидкости в полости перикарда он исчезает. В некоторых случаях вместо выпячивания в области верхушечного толчка наблюдается втяжение. Такой верхушечный толчок называется отрицательным. Он встречается при слипчивом перикардите, когда происходит сращение париетального и висцерального листков перикарда между собой и плеврой грудной стенки.

Иногда слева от грудины в области абсолютной тупости сердца (4 м/реберье) можно визуально определить пульсацию, распространяющуюся к подложечной области – сердечный толчок, который обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Осмотр сосудистого пучка в области основания сердца во 2 межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, обусловленную аневризмой восходящей части дуги аорты, а в области яремной ямки, выше рукоятки грудины, вызванную аневризмой дуги аорты. Обнаружение пульсации во 2 - 3 межреберье слева от грудины может свидетельствовать о расширении легочного ствола при легочной гипертензии. Пульсация, определяемая ниже, в 3 - 4 межреберье у левого края грудины, может указывать на аневризму сердца после перенесенного инфаркта миокарда.

У пациентов, страдающих врождённым или приобретенным пороком сердца с детства, когда грудная клетка податлива, формируется сердечный горб – выпячивание ребер и грудины в прекордиальной области. Причинами выбухания предсердной области может быть также перенесенный в детстве рахит или массивный, длительно существующий выпотной перикардит.

Осмотр сосудистого пучка во II межреберье справа может выявлять пульсацию и выбухание, что обусловлено формирующейся аневризмой аорты. При выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни сосуды становятся извитыми, стенки их - плотными, особенно это видно при осмотре пульсирующих височных артерий - "симптом червячка", Вены могут расширяться как при общем венозном застое, так и при местном нарушении кровообращения. К общему венозному застою чаще приводит правожелудочковая недостаточность, а так же препятствие оттоку крови по полым венам. Местное нарушение венозного кровообращения возникает при тромбозе вен нижних или верхних конечностей, сдавливании вены снаружи рубцовой тканью, опухолью, сопровождается ощущением боли, воспалением. Большое значение имеет осмотр вен шеи.

Кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно видеть пульсацию яремных вен, которая у здоровых людей мало заметна, - венный пульс. Яремные вены могут набухать, пульсировать. Набухшие шейные вены при правожелудочковой недостаточности во время систолы желудочков несколько спадаются - отрицательный венный пульс. При недостаточности трехстворчатого клапана обратная волна крови из правого желудочка в правое предсердие в систолу желудочков задерживается и отток крови из вен в предсердия и вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны – положительный венный пульс. Пульсация яремных вен оценивается методом пальпации и флебографии.

При нарушении оттока крови из верхней полой вены расширяются вены верхней части туловища; из нижней полой вены - нижних конечностей и боковых поверхностей живота.