Перебои в работе сердца
Перебои являются субъективным проявлением нарушения ритма сердца. При ощущении перебоев в области сердца больные жалуются на добавочные толчки сердца с последующим ощущением «замирания» или «остановки» сердца. Причиной ощущения перебоев в работе сердца являются различные нарушения ритма сердца: экстрасистолия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), атриовентрикулярная блокада или синоатриальная блокада 2 степени.
В исследованиях с длительным мониторированием ЭКГ было выявлено, что часто (до 30 %) имеется несоответствие между ощущением больным сердцебиения или перебоев в работе сердца и действительными нарушениями ритма сердца. У некоторых больных, чаще у пожилых, нет никаких субъективных симптомов при нарушении ритма сердца, а с другой стороны, у многих больных ощущения сердцебиения или перебоев возникают на фоне правильного синусового ритма.
Другие вопросы: Вынужденное положение:
При ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в коматозном состоянии больные находятся в пассивном положении.
Больные с выраженной одышкой принимают вынужденное положение ортопноэ: высокое изголовье с опущенными вниз нижними конечностями. Такое положение приводит к уменьшению одышки в результате депонирования венозной крови в сосудах нижних конечностей и уменьшения её притока к сердцу. Перераспределение крови приводит к уменьшению застоя крови в малом круге кровообращения и улучшению вентиляции лёгких.
При выпотном перикардите больные для уменьшения одышки и боли сидят с наклоном туловища вперед или принимают коленно – локтевое положение.
При коллапсе состояние больного улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, при котором восстанавливается кровоснабжение головного мозга.
Во время приступа стенокардии больной старается не двигаться, прижимает ладонь к грудине - симптом Левина (Рис. 3.). Чтобы не привлекать внимания прохожих делает вид, что внимательно рассматривает что-то в окне (симптом витрины). Состояние покоя постепенно приводит к купированию боли через несколько минут, даже без приёма нитроглицерина.
Цианоз:
Частым признаком заболевания сердца является цианоз – синюха. Цианоз – синевато – голубоватое окрашивание кожи и слизистых покровов различных участков тела. Цианоз чаще проявляет себя как объективный признак, но в отдельных случаях, может выступать как субъективный, когда сам больной обращает внимание на изменение цвета кожи. Необходимо различать истинный и ложный цианоз. Истинный цианоз – окрашивание кожи в синюшный цвет в результате повышения в крови содержания восстановленного гемоглобина более 50 г/л (5 г%) или вследствие отравления ядами или токсическими веществами в результате метгемоглобинообразования (анилиновые красители, нитраты и нитриты) и сульфагемоглобина (сульфаниламиды, сульфапиридины). Данные формы гемоглобина не способны к оксигенации. Такой цианоз имеет пурпурный оттенок и заметен на губах, ушных раковинах, ногтях. Ложный цианоз – потемнение кожи и слизистых покровов в результате пропитывания их экзогенными красящими веществами. Наиболее известным экзогенным веществом, окрашивающим кожу в дымчатый цвет, является аргироз, который встречается у рабочих серебряных рудников и промышленных серебряных производств, изготавливающих серебряную амальгаму для зеркал.
Истинный цианоз подразделяется на общий и местный. Общий цианоз обусловлен:
1) недостаточной артериализацией крови в лёгких в связи с патологией органов дыхания или у больных с врождёнными пороками сердца в результате смешения артериальной и венозной крови;
2) застоем крови в лёгких в связи с левожелудочковой СН;
3) повышением содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока у больных с СН;
4) превращением гемоглобина в метгемоглобин и сульфагемоглобин в связи с воздействием ядовитых и токсических веществ.
Общий цианоз, при расстройстве кровообращения, может быть центральным и периферическим (акроцианоз). Причиной центрального цианоза является гипоксемия. При снижении насыщения артериальной крови кислородом менее 80% происходит увеличение содержания восстановленного гемоглобина более 5 г %. Центральный цианоз чаще всего развивается вследствие нарушения артериализации крови в лёгких или смешения артериальной и венозной крови при врождённых пороках сердца. В зависимости от причины вызывающей центральный цианоз, выделяют прелегочный, внутрилегочный, постлегочный. Прелегочный цианоз обусловлен сужением лёгочной артерии и ее ветвей. Внутрилегочный цианоз развивается при обструктивных и рестриктивных заболеваниях лёгких, а также состояниях, сопровождающихся альвеолярной гиповентиляцией (застой крови в малом круге кровообращения при СН или ТЭЛА). Постлегочный цианоз обусловлен патологией центральной части сердца и магистральных сосудов: аорты и лёгочной артерии, приводящих к смешению артериальной и венозной крови (врождённые пороки).
Клиническим признаком центрального цианоза является диффузное окрашивание лица, шеи, туловища и конечностей в синюшный цвет. Центральный цианоз не исчезает в тепле, конечности остаются тёплыми, сопровождается развитием полицитемии – увеличением количества эритроцитов и содержания гемоглобина.
Периферический цианоз возникает при любом заболевании сердца, приводящего к миокардиальной дисфункции: миокардит, пороки сердца, ИБС, ГБ, миокардиодистрофии, миокардиопатии, а также при выпотных перикардитах. В условиях СН замедляется кровоток и повышается содержание в венозной крови восстановленного гемоглобина в связи с избыточным поглощением кислорода тканями. Клиническим признаком акроцианоза является синюшное окрашивание кожи отдалённых участков тела: кончиков пальцев, мочек ушей, губ, носа, щёк, языка. Пальпаторно - конечности холодные. Периферический цианоз исчезает в тепле. Вместе с определяемым акроцианозом могут обнаруживаться трофические нарушения, признаки воспаления, а иногда пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стёкол «пальцы Гиппократа», которые чаще наблюдаются при инфекционном эндокардите, врождённых и приобретенных в раннем детском возрасте пороках сердца.
Степень выраженности и оттенок цианоза также имеет значение в диагностике. Наиболее выраженный разлитой темно-синего цвета цианоз возникает при врожденных пороках сердца с артериовенозным шунтированием крови, а также при стенозе ствола лёгочной артерии и ТЭЛА. Для митрального стеноза характерен акроцианоз, сопровождающийся румянцем щек, при аортальных пороках наблюдается бледность кожных и слизистых покровов вследствие недостаточного кровонаполнения тканей и обогащения их кислородом. При тяжелой правожелудочковой СН выявляется акроцианоз с желтушным оттенком, обусловленный длительным застоем крови в печени с последующим развитием цирротических изменений. У больных с инфекционным эндокардитом окраска кожи напоминает цвет «кофе с молоком» и выявляются симптомы васкулита мелких сосудов: пятна Лукина – Либмана – петехии на конъюктиве нижнего века; появление геморрагии на месте щипка - симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. При значительном повышении проницаемости капилляров могут обнаруживаться петехии (мелкоточечные геморрагии) на коже, преимущественно на нижних конечностях (Рис. 4).
Местный ограниченный цианоз развивается при накоплении восстановленного гемоглобина в связи с нарушением венозного оттока на ограниченном участке тела, например при тромбофлебите конечности. При ограничении артериального притока (тромбоэмболия, тромбоз, склероз артерии) наблюдается бледность с синюшной окраской ограниченной области тела. При сдавлении или тромбозе верхней полой вены появляется цианоз с отёком верхней части туловища, головы, шеи (воротник Стокса). При нарушении проходимости нижней полой вены появляется синюшная окраска нижней половины туловища и нижних конечностей. Симметричный цианоз кистей рук или стоп может развиваться при парезах сосудов в связи с расстройством вазомоторной регуляции тонуса сосудистой стенки вегетативной нервной системой.
По мере прогрессирования правожелудочковой СН и венозного застоя в большом круге кровообращения развиваются симметричные отёки, определяемые визуально и пальпаторно, на нижних конечностях в области стоп, лодыжек, голеней, затем на бедрах и поясничных областях, половых органах, в свободных полостях (гидроторакс, гидроперикард), вплоть до отека всего тела – анасарка. В области отёка кожа цианотичная, натянута, постепенно приобретает коричневый оттенок, т.к. пропитывается гемосидерином.
Могут наблюдаться местные отёки, обусловленные застоем крови вследствие нарушения венозного оттока при тромбофлебитах и варикозном расширении вен, или артериального притока при тромбоэмболии или тромбозе периферических сосудов. Визуально такие отёки асимметричные, сопровождаются болевыми ощущениями, иногда трофическими изменениями.
Деформация и увеличение суставов, особенно крупных в молодом возрасте, не исключают ОРЛ и наличие кардита. При осмотре суставы отечны, болезненны. (Рис. 5.). Кожа над суставами сглаженная, натянутая, гиперемирована. К основным признакам ОРЛ, также определяемых визуально, относят кольцевидную эритему и подкожные ревматические узелки. (Рис. 6; 7.). Кольцевидная эритема – высыпания в виде бледно-розовых колец разной величины на коже лица, шеи, груди, живота, конечностей, безболезненных и не зудящих. Происхождение её связывают с нарушением проницаемости капилляров и расстройством микроциркуляции. Иногда может наблюдаться узловатая эритема – ограниченные плотные круглой формы пятна вишневого цвета величиной до размера сливы, которые располагаются преимущественно на коже нижних конечностей. Узловатая эритема, в отличие от кольцевидной, не относится к специфическим признакам ОРЛ. Подкожные ревматические узелки – плотные безболезненные образования величиной от просяного зернышка до фасоли, чаще располагаются по ходу сухожилий на разгибательных поверхностях суставов, в области затылочного апоневроза, остистых отростков позвонков и ахилловых сухожилий. Подкожные ревматические узелки связывают с образованиями конгломератов из крупных клеток макрофагального происхождения.