Стабильная стенокардия напряжения.

• Локализация – 70% за грудиной, 30% - у левого края грудины.

• Характер – чаще сжимающий, реже иной характер.

• Иррадиация – в левое плечо, левую подлопаточная область, левую половину шеи, нижнюю челюсть, зубы, левое ухо, левую надбровную дугу, ульнарную часть левой руки до кончиков 4 – 5 пальцев, иногда в эпигастральную и др. области.

• Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, нервное напряжение, вдыхание холодного воздуха, прием пищи.

• Продолжительность боли – чаще 2 – 5 минут, максимум до 30 минут.

• Быстро в течение 1 – 3 минут купируется нитроглицерином

• Для типичной стенокардии напряжения наиболее важны три признака:

  • локализация боли за грудиной;

  • связь приступа боли с физической нагрузкой;

  • быстрое купирование боли в течение 1-3 мин. приемом нитроглицерина под язык или после введения нитроспрея в рот. Диагноз ИБС и стенокардии напряжения при наличии этих признаков имеет высокую степень достоверности, даже если на электрокардиограмме (ЭКГ) нет изменений.

Дополнительные характеристики:

• Не сопровождается изменениями показателей крови.

• Нет изменений кардиоспецифических ферментов.

• Наблюдаются кратковременные изменения на ЭКГ (депрессия сегмента S – T, отрицательный зубец Т).

4. Тяжесть стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки, вызывающей приступы.

5. Выделяют 4 функциональных класса по способности больных выполнять физические нагрузки:

1 ф.к. – латентная стенокардия. Приступы возникают только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке (быстрый бег, подъем больших тяжестей и т. д.). Обычная физическая активность не ограничена

2 ф. к. – небольшое ограничение физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице больше чем на 1 этаж. Вероятность приступа боли увеличивается в холодную и ветреную погоду, при психоэмоциональном напряжении, после еды.

3 ф. к. – резкое ограничение физической нагрузки. Приступы возникают при незначительной физической нагрузке: при ходьбе в среднем темпе в пределах 100-300 метров, при подъеме по лестнице в пределах одного этажа.

4 ф. к. – неспособность к выполнению любой, даже минимальной, нагрузки без возникновения стенокардии. Приступ боли возникает в покое и в ночное время.

6. Выделяют стабильную и нестабильную (прогрессирующую) стенокардию.

Главным признаком стабильной стенокардии является стереотипный характер болей. Они характеризуются одинаковой интенсивностью, продолжительностью, возникают на одинаковую физическую нагрузку и быстро, полностью купируется нитроглицерином.

Нестабильная стенокардия – патологическое состояние, нередко предшествующее острому инфаркту миокарда, характеризующееся возникновением болей, часто не купируемых нитроглицерином.

Нестабильная стенокардия – к ней относят:

• резкое изменение стереотипа боли - внезапное ухудшение клинического течения стенокардии напряжения: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой физической нагрузке, увеличение их продолжительности, интенсивности. Приступы стенокардии труднее купируются нитроглицерином (часто не купируются однократным приемом нитроглицерина под язык или нитроспреем), характеризуются изменениями на ЭКГ, сохраняющихся после прекращения приступов стенокардии;

• впервые возникшая стенокардия (в течение 1 месяца);

• стенокардия ранняя постинфарктная или послеоперационная (на коронарных сосудах), возобновившаяся в период 2 - 14с. от начала ОИМ или операции после восстановления коронарного кровотока;

• тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15 - 20 минут).

Иногда к нестабильной стенокардии относят спонтанную стенокардию Принцметала (1959 г). Приступ боли возникает в покое, чаще ночью, рано утром во время сна. Такая стенокардия более продолжительная, чем приступ стенокардии напряжения, иногда длится более 30 минут. На ЭКГ во время приступа стенокардии регистрируется преходящий подъем сегмента S - Т. Причиной стенокардии Принцметала является первичное нарушение коронарного кровотока вследствие спазма крупной коронарной артерии, приводящего к ее динамической окклюзии на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции. Выделяют два клинических варианта стенокардии Принцметала. Первый вариант протекает на фоне фиксированного сужения атеросклеротической бляшкой артерии. В этом случае имеются приступы боли комбинированного характера: сочетание приступов стенокардии напряжения в дневное время и приступов стенокардии, возникающих спонтанно ночью. Второй вариант протекает без выраженного атеросклероза коронарных артерий и характеризуется только приступами спонтанной вазоспастической стенокардии, появляющихся ночью.

Синдром Х стенокардии используется для обозначения ИБС у больных с нормальными коронарными артериями (по данным коронарографии). Встречается в 10 - 15% случаев. Чаще наблюдается у женщин в предменопаузальном и климактерическом периоде. У части больных с синдромом Х отмечается классическая стенокардия напряжения, у другой части атипичный болевой синдром по типу НЦД. Особенностью данной стенокардии является частое сочетание с патологией пищевода. Предполагаемая причина синдрома Х – спазм мелких коронарных артерий на фоне сужения просвета преартериол в результате гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии – «микроваскулярная» стенокардия. Возникновение этой стенокардии связывают с эндотелиальной дисфункцией, которая способствует развитию вазоконстрикции, повышению агрегации тромбоцитов и ухудшению реологических свойств крови.