медицинском пункте (медицинской роте) полка (бригады), а иногда в отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде) с использованием комплектно-табельного медицинского имущества. Она предусматривает устранение угрожающих жизни расстройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фактора, предупреждение неблагоприятных осложнений и подготовку раненых (больных) к дальнейшей эвакуации.
По срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на две группы:
•неотложные мероприятия, проводимые при состояниях, угрожающих жизни раненого и больного;
•мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые расстройства дыхания, неукротимая рвота, судорожный и выраженный болевой синдром, кровотечение, шок, кома и т. п.) или приводящих к тяжелой инвалидности (например, при поражении глаз ипритом). Группа неотложных мероприятий первой врачебной помощи включает:
•частичную санитарную обработку и смену обмундирования у раненых и больных, поступающих из очагов радиационных и химических поражений;
•введение антидотов при поражении отравляющими веществами;
•купирование первичной реакции на облучение и применение средств ранней патогенетической терапии радиационных поражений;
•неспецифическую профилактику при поражении биологическими средствами и применение антитоксической сыворотки при отравлении токсинами;
•введение противосудорожных, обезболивающих, сердечно-сосудистых, бронхорасширяющих, противорвотных и других средств по показаниям;
•применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении глаз отравляющими веществами кожно-нарывного действия;
•зондовое промывание желудка при пероральных отравлениях;
•устранение асфиксии, в том числе путем проведения интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии;
•борьбу с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнения вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди и сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер, а при неэффективности этих мероприятий — проведение искусственной вентиляции легких;
•временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью снятия жгутов, наложенных без показаний, остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой раны, временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;
•восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов одновременно с выполнением других мероприятий;
• устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования
81
плевральной полости и открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью окклюзионной повязки;
•капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризацию мочевого пузыря при задержке мочи;
•выполнение новокаиновых блокад и транспортной иммобилизации конечностей табельными шинами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;
•отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией;
•смену повязки на ранах, зараженных отравляющими либо радиоактивными веществами, а также на ранах, обильно загрязненных землей, с проведением туалета раны, дегазации или дезактивации кожи и раны, промывания раны растворами антисептиков, паравульнарным введением антибиотиков и введением в рану антисептиков;
•внутримышечное введение анальгетиков и антибиотиков, подкожное введение столбнячного анатоксина и другие мероприятия.
Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает проведение хирургических манипуляций и назначение различных симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни:
• применение антигистаминных, жаропонижающих, болеутоляющих и других симптоматических средств;
•устранение недостатков транспортной иммобилизации и проведение новокаиновых блокад при повреждениях конечностей без явлений шока;
•введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреждениях
тканей;
•смена сбившихся или подбинтовывание промокших кровью повязок и другие мероприятия.
Полный объем первой врачебной помощи включает мероприятия обеих групп. При невозможности оказания первой врачебной помощи в полном объеме выполняются лишь мероприятия первой группы.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами
(квалифицированная хирургическая помощь) и терапевтами (квалифицированная терапевтическая помощь) в отдельном медицинском батальоне дивизии или отдельном медицинском отряде, медицинском отряде специального назначения, аэромобильном госпитале ВДВ, а в некоторых случаях — в лечебных учреждениях госпитальной базы. Эта помощь оказывается с целью устранения тяжелых, угрожающих жизни последствий поражения или остро возникающих неотложных состояний при ранениях и заболеваниях, профилактики возможных осложнений и последствий поражения, ранения или заболевания, а также в интересах обеспечения дальнейшей эвакуации и создания наиболее благоприятных условий для последующего лечения.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности их выполнения условно делятся на три группы.
82
К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям,
т. е. неотложные хирургические вмешательства и комплекс мероприятий интенсивной терапии, отказ от проведения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает смертельным исходом. К таким мероприятиям относятся, например, операции на кровеносных сосудах при кровотечениях, ушивание раны при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаротомия при повреждении органов брюшной полости и т. п.
Выполнение неотложных хирургических вмешательств необходимо при следующих состояниях:
•ранения головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией либо наружным кровотечением;
•ранения груди, сопровождающиеся тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемотораксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмотораксом;
•механические и взрывные травмы груди, сопровождающиеся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана;
•ранения живота, сопровождающиеся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными признаками перитонита;
•ранения таза, сопровождающиеся профузным наружным кровотечением;
•неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопровождающиеся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением;
•ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением из магистральных сосудов;
•разрушения и отрывы сегментов конечностей, сопровождающиеся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут;
•ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием анаэробной инфекции.
Вторая группа включает срочные мероприятия, проведение которых при особых условиях обстановки может быть отложено на некоторое время. Эти мероприятия направлены, в первую очередь, на предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает развитием тяжелых осложнений, причем опасность этих осложнений в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть существенно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. Примерами таких вмешательств могут служить операции по поводу ранений кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении конечности, наложение надлобкового свища при повреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря, первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими или радиоактивными веществами, а также ран со значительным разрушением мягких тканей и т. п.
83
Наряду с выполнением срочных хирургических вмешательств (срочных операций) эта группа мероприятий включает также полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных операций), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при следующих состояниях:
•ранения груди, сопровождающиеся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости;
•ранения живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов;
•ранения и травмы таза, сопровождающиеся внебрюшинным повреждением прямой кишки или мочевого пузыря, а также повреждением уретры;
•ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии:
•ранения конечностей, сопровождающиеся заражением ран отравляющими или радиоактивными веществами, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей;
•ранения и открытые травмы конечностей, сопровождающиеся развитием раневой инфекции;
•разрушения и отрывы сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения;
•сочетанные ранения и травмы, сопровождающиеся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца.
К третьей группе относятся мероприятия, которые могут быть отсрочены до поступления раненых в лечебные учреждения госпитальной базы, т. е. такие хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбежного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникновения осложнений может быть существенно уменьшена применением лекарственных средств (например, антибиотиков) или другими лечебными мерами. Примерами хирургических вмешательств третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при отсутствии заражения отравляющими или радиоактивными веществами, первичная обработка сильнозагрязненных ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти, некротомия при глубоких циркулярных ожогах, не вызывающих расстройств дыхания и кровообращения.
Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий третьей, а в отдельных случаях — второй группы.
84
Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделяются на неотложные мероприятия и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, судорожный или бронхоспастический синдром, неукротимая рвота с резким обезвоживанием и т. п.), при резком психомоторном возбуждении, при развитии непереносимого кожного зуда и при поражениях с угрозой формирования тяжелой инвалидности. К неотложным мероприятиям ква-
лифицированной терапевтической помощи относятся:
•полная санитарная обработка пораженных отравляющими веществами и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимых уровней;
•введение антидотов и противоботулинической сыворотки;
•комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточности;
•применение дыхательных аналептиков и проведение искусственной вентиляции легких с использованием кислородной аппаратуры при тяжелых нарушениях дыхания;
•лечение токсического отека легких;
•борьба с острой почечной недостаточностью;
•купирование выраженного болевого синдрома, судорог, бронхоспазма, неукротимой рвоты, тяжелых аллергических реакций и др.;
•применение нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств при острых реактивных состояниях;
•назначение десенсибилизирующих, противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах;
•комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь организма радиоактивных веществ;
•использование специфических средств при поражении глаз ипритом и другие мероприятия.
Примерами мероприятий квалифицированной терапевтической помощи, выполнение которых может быть отсрочено, могут быть:
•введение симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни;
•применение антибиотиков и сульфаниламидов для профилактики инфекционных осложнений при радиационных и химических поражениях;
•гемотрансфузии с заместительной целью;
•проведение физиотерапевтических процедур и другие мероприятия.
Сокращение объема квалифицированной терапевтической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий второй группы, а в отдельных случаях — даже за счет отказа от наиболее трудоемких лечебных процедур первой группы.
85
Специализированная медицинская помощь носит исчерпывающий характер и оказывается соответствующими врачами-специалистами (терапевтами-радиологами, токсикологами, инфекционистами, нейрохирургами, офтальмологами, гинекологами и т. п.) с использованием специального лечебно-диагностического оснащения в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) объединений и тыла страны. Отличительной особенностью данного вида медицинской помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемых до окончательного исхода поражения, ранения или заболевания,
Одним из важных видов медицинской помощи является медицинская реабилитация. Медицинская реабилитация представляет собой комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, проводимых в отношении раненых и больных военнослужащих с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности, скорейшего возвращения в строй.
Медицинская реабилитация должна осуществляться не только на заключительных этапах лечения, как об этом было принято думать ранее, а уже при первой встрече с врачом батальона или полка (бригады). Причем речь идет не только о раненых и больных, но и о всех военнослужащих, имеющих различные формы нервнопсихических нарушений, проявления «боевого стресса», утомления, психоэмоциональной напряженности. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане, на Северном Кавказе и в других горячих точках свидетельствует о большой важности ранней медицинской реабилитации, включающей, наряду со своевременным отдыхом и сном, применение актопротекторов, транквилизаторов и других психотропных средств.
Особое значение в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск имеют преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий, т. е. соблюдение единых методов лечения раненых и больных и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Отсутствие единой системы последовательно проводимых и преемственных лечебных мероприятий приводит к серьезному нарушению всего процесса лечения раненых и больных.
Преемственность в лечении раненых и больных достигается, прежде всего, единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными методами профилактики и лечения поражений (заболеваний) военного времени. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых, больных и пораженных строго регламентированы «Указаниями по военно-полевой хирургии», «Указаниями по военно-полевой терапии», «Указаниями по военной токсикологии» и другими руководящими документами медицинской службы.
Вместе с тем преемственность в оказании медицинской помощи и лечении может быть только в том случае, если на каждом последующем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была оказана раненому или больному. Это достигается четким
86
ведением военно-медицинских документов, сопровождающих раненых и больных на всех этапах медицинской эвакуации, таковыми являются: первичная медицинская карточка, история болезни, эвакуационный конверт.
Первичная медицинская карточка (форма 100) является важнейшим учетным документом персональной регистрации военного времени, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи раненым и больным на передовых этапах медицинской эвакуации (см. форзац в начале книги). Она заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 суток, при первом оказании им врачебной помощи. Карточка сопровождает раненого (больного) до наступления того или иного исхода лечения (возвращение в часть, увольнение в отпуск или из рядов Вооруженных Сил, смерть) и хранится постоянно со всеми другими его медицинскими документами. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл.
В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом (больном), диагноз, дата и час поражения (заболевания), оказанная на каждом этапе медицинской эвакуации помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если раненый (больной) нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием — соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. После заполнения корешок карточки остается в медпункте, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закрепляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, карточку вклеивают в нее.
Первичная медицинская карточка ведется до того момента, когда на раненого (больного) заводится история болезни. История болезни (форма 102) — это учетный медицинский документ персональной регистрации, который в лечебных учреждениях госпитальной базы заводится на всех госпитализированных раненых и больных. В отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде) история болезни заводится на временно госпитализированных в связи с нетранспортабельностью раненых и больных, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 суток. В лазаретах медицинских пунктов полков (бригад) история болезни заводится только на раненых и больных со сроками лечения более 5 суток.
Важным требованием современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий является своевременность оказания медицинской помощи. Медицинская помощь должна оказываться в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья раненого или больного. Зависимость исходов и частоты осложнений от сроков оказания квалифицированной хирургической помощи может быть проиллюстрирована следующими примерами из опыта медицинской службы Советской Армии во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.
Так, летальность среди раненных в грудь с открытым пневмотораксом,
87
оперированных в первые 6 ч после ранения, была в 1,5 раза ниже, чем при операциях в более поздние сроки. Частота вторично открывшегося пневмоторакса у раненых, оперированных в сроки до 6 ч после ранения, составила 19,1%, в то время как у раненых, оперированных через 24 и 48 ч после ранения — 25% и 27%, соответственно. Летальность от перитонита среди раненых, оперированных через 1 сутки после полученного ранения, в два раза превышала соответствующий показатель у раненых, оперированных в первые 6 ч после ранения.
Своевременность в оказании медицинской помощи достигается надлежащей организацией выноса и вывоза раненых с поля боя, быстрейшей их транспортировкой на этапы медицинской эвакуации и правильной организацией работы последних. Исключительно важное значение имеет организация четкой эвакуации по назначению, начиная с отдельных медицинских батальонов дивизий' (отдельных медицинских отрядов), а также приближение этапов медицинской эвакуации к войскам и своевременное их выдвижение к районам и рубежам массовых санитарных потерь.
Наиболее характерной чертой современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий является широкая специализация медицинской помощи, начиная с лечебных учреждений госпитальных баз. Специализация медицинской помощи обеспечивается наличием штатных лечебных учреждений, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи определенным группам раненых (больных) и имеющих соответствующих специалистов и необходимое оснащение, или путем временного придания хирургическим и терапевтическим госпиталям соответствующих групп специализированной медицинской помощи.
В госпиталях должно предусматриваться оказание специализированной медицинской помощи следующим контингентам:
•раненным в голову, шею и позвоночник;
•раненным в грудь, живот и таз;
•обожженным;
•раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов;
•легкораненым и легкобольным;
•пораженным ионизирующими излучениями;
•пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами;
•инфекционным больным и пораженным биологическими средствами;
•пораженным и больным психоневрологического профиля;
•общесоматическим больным;
•больным туберкулезом;
•больным с кожными и венерическими заболеваниями;
•женщинам с ранениями и заболеваниями женских половых органов.
В зависимости от количества раненых и больных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, и имеющегося в данный момент в наличии числа лечебных учреждений могут быть созданы госпитали, в полной мере специализированные по одному профилю, или специализированные отделения в составе одного госпиталя.
88
Таким образом, для современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий характерно:
•максимальное приближение медицинской помощи к раненым и больным;
•гармоничное сочетание оказания медицинской помощи и лечения с эвакуацией;
•расчленение медицинской помощи, последовательное и своевременное ее оказание;
•преемственность в проведении лечебных мероприятий;
•осуществление эвакуации по назначению;
•специализация медицинской помощи;
•максимальное ограничение многоэтапности в лечении раненых и больных, стремление к одномоментному и своевременному оказанию исчерпывающей медицинской помощи;
•медицинская реабилитация;
•выдвижение сил и средств медицинской службы к районам массовых санитарных потерь с последующей организацией здесь «лечения на месте» тех контингентов, которые не подлежат дальнейшей эвакуации;
•широкий маневр не только объемом, но и видами медицинской помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации.
5.2. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ
Медицинская сортировка раненых и больных, основы которой были разработаны Н. И. Пироговым во время Крымской войны 1853-1856 гг., является важнейшим организационным элементом современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий. Значение сортировки особенно возрастает при массовом поступлении раненых и больных на этапы медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка представляет собой распределение раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях. Содержание этих мероприятий устанавливается в соответствии с медицинскими показаниями и объемом медицинской помощи, которая может быть оказана на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.
Медицинская сортировка раненых и больных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации и осуществляется во всех функциональных подразделениях. Содержание сортировки зависит от задач, возлагаемых на то или иное функциональное подразделение и этап медицинской эвакуации в целом, а также от условий боевой и медицинской обстановки.
В результате сортировки на этапах медицинской эвакуации выделяются следующие основные группы раненых и больных:
а) представляющие опасность для окружающих, а следовательно, подлежащие специальной обработке или изоляции (инфекционные больные, зараженные отравляющими и высокотоксичными веществами, биологическими средствами,
89
имеющие загрязнение кожных покровов и обмундирования радиоактивными веществами с мощностью доз излучения, превышающей безопасные уровни, находящиеся в состоянии резкого психомоторного возбуждения);
б) нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации;
в) подлежащие дальнейшей эвакуации, так как медицинская помощь на данном этапе им может не оказываться;
г) получившие поражения, несовместимые с жизнью, и нуждающиеся только в мероприятиях симптоматической терапии (агонирующие);
д) подлежащие возвращению в свои подразделения после получения соответствующей медицинской помощи и кратковременного отдыха.
Впроцессе сортировки выделяются также раненые и больные, лечение которых на данном этапе медицинской эвакуации должно осуществляться до полного выздоровления, и подлежащие временной задержке по тяжести состояния (нетранспортабельные). Подлежащие дальнейшей эвакуации в свою очередь распределяются на группы в соответствии с тем, на какие этапы медицинской эвакуации они направляются, а также в соответствии с очередностью, средствами и способами эвакуации.
Взависимости от задач медицинской сортировки различают два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить поступающих раненых и больных на группы для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установить очередность их направления в эти подразделения.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения раненых и больных на группы в соответствии с направлением, очередностью, способами и средствами дальнейшей эвакуации.
В условиях массового поступления раненых и больных на этапы медицинской эвакуации и сокращения объема оказываемой на них медицинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировка раненых и больных, которые направляются на эвакуацию непосредственно после сортировки, должна осуществляться одновременно в интересах максимальной экономии сил и средств. В таком случае, в процессе внутрипунктовой сортировки, наряду с решением вопроса о нуждаемости в медицинской помощи, ее характере, срочности и месте оказания, определяются эвакуационное назначение, очередность, способ и средства дальнейшей эвакуации раненых и больных, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.
Медицинская сортировка, как правило, ведется на основе определения диагноза поражения (заболевания) и его прогноза, и потому всегда носит диагностический и
90