Билет 1
Болезнь. Патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние
Жировая дистрофия. Инфильтрация и декомпозиция. Резорбтивное ожирение
Анафилаксия. Атопия. Определение понятий. Их общие черты и различия. Группа атопических заболеваний. Иммунные и неиммунные механизмы атопии
Одышка. Определение понятия. Виды одышки
1. Болезнь. Патологический процесс, патологическая реакция, патологическое состояние
Патологическая реакция – кратковременный необычный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на раздражители.
Болезнь включает в себя несколько патологических процессов.
2. Жировая дистрофия. Инфильтрация и декомпозиция. Резорбтивное ожирение
Дистрофия (от греч. dys — нарушение и trophe — питаю) – патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма, ведущее к структурным изменениям.
Среди механизмов, ведущих к развитию характерных для дистрофий изменений, различают инфильтрацию, декомпозицию (фанероз), извращенный синтез и трансформацию.
Инфильтрация – избыточное проникновение веществ с их последующим накоплением в клетке. Например, инфильтрация белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме.
Декомпозиция – появление веществ в связи с распадом ультраструктур и структурных компонентов клеток и тканей. Например, распад клеточных и межклеточных структур приводит к накоплению в клетке избыточного количества белков или жиров.
Трансформация – образование продуктов одного вида обмена из общих для всех видов обмена предшественников. Например, трансформация углеводов в жиры при сахарном диабете.
Извращённый синтез – синтез в клетках и тканях веществ, не встречающихся в норме. Например, синтез аномального белка амилоида.
Органы, в которых клеточные элементы преобладают над стромой, называются паренхиматозными. К таким органам относят: печень, почки, сердце, головной мозг.
Паренхиматозные жировые дистрофии
В цитоплазме клеток содержатся в основном липиды, которые образуют с белками сложные жиробелковые комплексы — липопротеиды. Они составляют основу клеточных мембран и часть клеточных ультраструктур. Помимо липопротеидов, в цитоплазме встречаются и нейтральные жиры, которые представляют собой сложные эфиры глицерина и жирных кислот Нарушения обмена цитоплазматических липидов проявляются увеличением их содержания в клетках, где их обнаруживают и в норме, появлением липидов там, где они обычно не встречаются, и образованием жиров необычного химического состава. Наиболее часто в клетках накапливаются нейтральные жиры и фосфолипиды. Паренхиматозная жировая дистрофия наиболее часто встречается в миокарде, печени, почках.
В мышечных клетках миокарда появляются мельчайшие жировые капли — пылевидное ожирение. При нарастании изменений эти капли становятся крупнее (мелкокапельное ожирение) и почти полностью могут замещать цитоплазму. Большая часть митохондрий при этом распадается, поперечная исчерченность мышечных волокон исчезает. Процесс имеет очаговый характер. Внешний вид сердца зависит от степени жировой дистрофии. Если процесс выражен слабо, его можно распознать лишь под микроскопом, применяя специальные окраски на липиды; если он выражен сильно, сердце увеличено, камеры его растянуты, миокард дряблый, на разрезе тусклый, глинисто-желтый. Со стороны эндокарда видна желто-серая исчерченность — «тигровое сердце». Эта исчерченность миокарда связана с преимущественным поражением мышечных клеток вокруг венул и вен. Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя механизмами: повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты, нарушением обмена жира в этих клетках и распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур. Чаще всего эти механизмы реализуются путем инфильтрации и декомпозиции (фанероза). При этом основное значение декомпозиции не в высвобождении липидов из липопротеидных комплексов клеточных мембран, а в деструкции митохондрий, которая ведет к нарушению окисления жирных кислот в клетке.
В печени жировая дистрофия (ожирение) проявляется резким увеличением содержания жира в гепатоцитах и изменением его состава. В клетках печени вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем их мелкие капли (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию клетки. Измененные таким образом гепатоциты напоминают жировые клетки. Чаще отложение жира в печени начинается на периферии долек, реже — в центре; при значительной дистрофии ожирение клеток печени имеет диффузный характер. Внешний вид печени достаточно характерен: она увеличена, дряблая, охряно-желтого или желто-коричневого цвета. При разрезе на лезвии ножа и поверхности разреза виден налет жира. Механизмы развития жировой дистрофии печени: чрезмерное поступление жирных кислот в гепатоциты или повышенный их синтез; действие токсических веществ, блокирующих окисление жирных кислот и синтез липопротеидов в гепатоцитах.
В почках при жировой дистрофии жир появляется в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в строме. Внешний вид: почки увеличены, дряблые, при сочетании с амилоидозом плотные, корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом. Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром.
Наиболее частая причина жировой дистрофии — кислородное голодание (тканевая гипоксия). Жировая дистрофия часто встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких, анемиях, хроническом алкоголизме. В условиях гипоксии страдают в первую очередь отделы органа, находящиеся в функциональном напряжении. Вторая причина — инфекции (дифтерия, туберкулез, сепсис) и отравления (фосфором, мышьяком, хлороформом), ведущие к нарушениям обмена веществ — диспротеинозу, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии. Третья причина — авитаминозы и однообразное питание с недостаточным содержанием белков.
Исход жировой дистрофии зависит от ее степени. Если она не сопровождается грубой деструкцией клеточных структур, то, как правило, обратима. Глубокое нарушение обмена клеточных липидов в большинстве случаев заканчивается гибелью клетки, функция органа при этом резко нарушается вплоть до выпадения.
Группа наследственных липидозов — системные липидозы, возникающие вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липидов. Системные липидозы — наследственные ферментопатии, болезни накопления из-за дефицита фермента, который определяет накопление липидов в клетках. В зависимости от накапливаемых в клетках липидов различают цереброзидлипидоз или глюкозидцерамидлипидоз (болезнь Гоше), сфингомиелинлипидоз (болезнь Ниманна–Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь Тея–Сакса, или амавротическая идиотия), генерализованный ганглиозидоз (болезнь Нормана–Ландинга) и др. Чаще всего липиды накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, центральной нервной системе (ЦНС), нервных сплетениях. При этом появляются характерные для того или иного вида липидоза клетки — клетки Гоше, Пика.
Стромально-сосудистая жировая дистрофия
Стромально-сосудистые дистрофии — это дистрофии, при которых морфологические изменения возникают в строме органов и стенке сосудов. Морфологические изменения развиваются в структурно-функциональной единице соединительной ткани – гистионе (отрезок микроциркуляторного русла с окружающей его соединительной тканью (основным веществом, волокнистыми структурами, клетками) и нервными волокнами).
Стромально-сосудистая жировая дистрофия — липидоз, возникает при нарушении обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нарушения обмена нейтральных жиров проявляются общим или местным увеличением их запасов в жировой ткани. Нейтральный жир — лабильный жир, обеспечивающий энергетические запасы организма. Он сосредоточен в жировых депо — подкожной клетчатке, брыжейке, сальнике, эпикарде, костном мозге. Жировая ткань выполняет не только обменную, но и опорную, механическую функции, поэтому она способна замещать атрофированные ткани.
Ожирение, или тучность, — увеличение объема нейтрального жира в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жира в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в небольшом количестве, например в строме миокарда, поджелудочной железе. Большое клиническое значение имеет ожирение сердца при тучности. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футляром. Она внедряется в строму миокарда, что ведет к атрофии мышечных клеток. Иногда вся толща миокарда правого желудочка замещена жировой тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца.
Классификация ожирения учитывает причину, внешние проявления (типы ожирения), степень превышения идеальной массы тела, морфологические изменения жировой ткани (варианты ожирения).
По этиологическому принципу выделяют первичное и вторичное ожирение. Причина первичного ожирения неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.
Виды вторичного ожирения:
– алиментарное ожирение, причины которого — несбалансированное питание и гиподинамия;
– церебральное ожирение развивается при травме, опухолях мозга, ряде нейротропных инфекций;
– эндокринное ожирение — синдромы Фрелиха и Иценко–Кушинга, гипогонадизм, гипотиреоз;
– наследственное ожирение — синдром Лоренса–Муна–Бидля и болезнь Гирке.
По внешним проявлениям различают симметричный (универсальный), верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном типе жир относительно равномерно откладывается в разных частях тела. Верхний тип — накопление жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез. При среднем типе жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука, при нижнем типе — в области бедер и голеней.
По превышению массы тела больного выделяют несколько степеней ожирения. При I степени ожирения избыточная масса тела составляет 20–29%, при II — 30–49%, при III — 50–99% и при IV — до 100% и более.
Характеристика морфологических изменений жировой ткани при ожирении учитывает количество адипоцитов и их размер. На этом основании выделяют гипертрофический и гиперпластический варианты общего ожирения. При гипертрофическом варианте жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычно, при этом количество адипоцитов не меняется. Течение болезни злокачественное. При гиперпластическом варианте количество адипоцитов увеличено, число жировых клеток достигает максимума в пубертатном периоде и в дальнейшем не меняется. Однако функция адипоцитов не нарушена, их метаболические изменения отсутствуют, течение болезни доброкачественное.
Причины и механизмы развития. Наиболее значительные причины общего ожирения — несбалансированное питание и гиподинамия, нарушение нервной и эндокринной регуляции жирового обмена, наследственные семейно-конституциональные факторы. Непосредственный механизм ожирения — нарушение равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в сторону липогенеза.
Значение. Будучи проявлением ряда заболеваний, общее ожирение определяет развитие тяжелых осложнений. Например, избыточная масса тела — один из факторов риска ишемической болезни сердца.
Исход общего ожирения редко бывает благоприятным.
Антипод общего ожирения — истощение, его основа — уменьшение объема органов и тканей. Яркое проявление истощения — кахексия (от греч. kakos — плохой, hexis — состояние), развивающаяся при голодании (алиментарная кахексия) или при злокачественных опухолях.
Увеличение объема жировой клетчатки, имеющее местный характер, — липоматоз. Наибольший интерес представляет болезнь Деркума, при которой в подкожной клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые, болезненные отложения жира, похожие на липомы. В основе заболевания лежит полигландулярная эндокринопатия. Местное увеличение объема жировой ткани — нередко проявление вакатного ожирения (жирового замещения) при атрофии ткани или органа (например, жировое замещение почки или вилочковой железы при их атрофии).
Антипод липоматоза — регионарная липодистрофия, сущность которой — очаговая деструкция жировой ткани и распад жиров нередко с воспалительной реакцией и образованием липогранулем (например, липогранулематоз).
Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе тяжелого заболевания — атеросклероза. В интиме артерий крупного и среднего калибра накапливаются не только холестерин и его эфиры, но и липопротеиды низкой плотности и белки плазмы крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости. Накапливаемые высокомолекулярные вещества ведут к деструкции интимы, распадаются и омыляются. В результате этого в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань и формируется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда. Наследственная дистрофия, развивающаяся в связи с нарушением обмена холестерина, — семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз. Его относят к болезням накопления, хотя характер ферментопатии не установлен. Холестерин откладывается в коже, стенках крупных сосудов (атеросклероз), клапанах сердца и других органах.