1. Диагноз?

2. Тактика обследования и лечения?

1.Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

2.ФГС, УЗИ, ОАК. Сначала остановка кровотечения консервативно, при продолжающемся кровотечении - установка зонда Блэкмора, остановка кровотечения эндоскопически.

Задача №51.

Больной был взят на операцию по поводу кишечной непроходимости. Было найдено узловое образование тонкой кишки с сигмовидной. Жизнеспособность сомнительна.

1.Ваши действия?

При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

Задача №52.

Женщина, 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмы­шечной области, которое в период менструального цикла становится неё более плотным и слегка болезненным. Образование округлой формы, диа­метром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строе­ние.

1. Какой может быть поставлен диагноз?

2. Что следует предпринять?

1.У больной имеется фибромиома молочной железы или аберрантная молочная железа.

2.Необходимо выполнить пункционную биопсию образования.

Задача №53.

Больной 40 лет поступил с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе и рвоту. Заболел накануне, появились боли в животе, которые постепенно усиливались и стали нетерпимыми. Три раза была рвота, газы не отходят. Стул был за сутки до заболевания.

При осмотре живот умеренно вздут, слегка напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. С-м Щеткина - Блюмберга отрицателен, но определяется «шум плеска» при сотрясении брюшной стенки. Перистальтика звучная, редкая, слышна на расстоянии. Язык сухой, пульс 140 в 1 мин., лейкоцитоз 5,3*10⁹\л, температура 36,8 гр.

1. Диагноз?

2. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

1.Кишечная непроходимость.

2.Обзорная рентгенография брюшной полости, при показаниях с контрастом.

3.Панкреатит, холецистит.

Задача №54.

Больной 38 лет поступил в отделение третий раз за 2 года по поводу желудочного кровотечения язвенной этиологии. Применение комплекса консервативных мероприятий кровотечение быстро остановлено, и состояние больного стало лучше в течение недели, чем до наступления у него осложнения.

1. Какова ваша тактика в лечении этого больного?

У больного язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. Больному показано хирургическое лечение.

Задача №55.

Больная 30 лет заболела остро 1 час назад. Появились резкие боли внизу живота, головокружение. Спустя час с момента заболевания при вставании с постели потеряла сознание. Пришла в себя в машине скорой помощи. Кружилась голова, тошнило, беспокоят боли внизу живота, больше справа, отдающие в прямую кишку, в промежность. Не может лежать, чувствует себя лучше в положении сидя.

Больная замужем, имеет одного ребенка. Последняя менструация 2 месяца назад. При осмотре живот напряжен, болезненный в гипогастрии, где положителен с-м Щеткина - Блюмберга. Бледна, холодный пот. АД 80\45 мм.рт.ст., пульс 110 в 1 мин., слабого наполнения, ритмичен.

1. Предварительный диагноз?

2. Нужны ли предварительные исследования, какие? Дифференциальный диагноз?

3. Лечение?

1.Внематочная беременность.

2. Осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, лапароскопия.

3. Оперативное, по возможности органосохраняющая операция.

Задача №56.

В поликлинику обратилась больная 54 лет с жалобами на безболезненную плотную опухоль в правой молочной железе, которую обнаружила сама. У больной менопауза в течение 10 лет. Раньше ничем не болела. Была замужем, беременностей не имела.

Объективно: в верхненаружном квадранте правой молочной железы имеется плотная бугристая опухоль, не спаянная с кожей. При пальпации безболезненная. В подмышечной области справа определяются увеличенные лимфатические узлы, слева- увеличенных лимфоузлов нет.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие исследование нужны для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

4. Какова тактика лечения подобных больных?

1.Рак правой молочной железы.

2. Маммография, УЗИ молочной железы, биопсия опухоли с гистологией.

3. Узловая мастопатия.

4. Комбинированное лечение (оперативное + химиотерапия, лучевая терапия)

Задача № 57.

Поступила женщина 60 лет, менопауза более 10 лет, с распадающейся изъязвлённой раковой опухолью левой молочной железы, диаметром 11 см. Язва имеет зловонный запах. Подмышечные лимфатические узлы значительных размеров, спаяны с кожей. При рентгенологическом исследовании в лёгких выявлены метастазы. Общее состояние больной удовлетворительное.

1. Определите стадию заболевания согласно международной и старой классификации.

2. Какова тактика лечения больной.

1.У больной IV стадия рака молочной железы, стадия заболевания Т4N1М1.

2.Биопсия образования и, учитывая хорошее общее состояние больной, можно сделать мастэктомию с лимфаденэктомией с последующей лучевой и химиотерапией.

Задача № 58.

Девушка 18 лет поступила в приёмное отделение с жалобой на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 часа назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области.

Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад, была в срок.

При осмотре отмечена бледность кожных покровов, температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой под­вздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10, 0*10³, эритроцитов -3,1-10¹². Гемоглобин 100 г/л.

1. Ваш диагноз. 2. Тактика лечения.

1.Наиболее вероятно, что у больной наступила апоплексия яичника.

2.В этом случае дифференциальному диагнозу может помочь пальцевое исследование прямой кишки (может быть нависание передней стенки), лапароскопия. Больной показана операция. Предпочтителен доступ – лапароскопический или нижняя срединная лапаротомия. Операция должна быть органосохраняющей (ушивание или резекция яичника), только при тотальном поражении яичника производят его удаление.

Задача №59.

Больная 36 лет обнаружила опухолевидное образование на передней поверхности шеи. Никаких жалоб не предъявляет. Образование появилось 5 лет назад, когда больная проживала на Урале, и оно постепенно медленно увеличивается. При осмотре больная хо­рошего питания. Пульс 78’. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы определяется на глаз и при пальпации оваль­ной формы, плотноватой консистенции образование с гладкой поверхностью, размером 10x8 см, безболезненное, подвижное при глотании. Глазные симптомы не выражены.

1.Ваш диагноз

2. Тактика лечения.

1.У больной имеет место эндемический узловой зоб 2-3 степени без явлений тиреотоксикоза.

2.Больная подлежит оперативному лечению – энуклеации или резекции левой доли щитовидной железы.

Задача №60.

У больного, 16 лет, во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

1.К какому типу относится такая грыжа?

2. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

1.У больного врожденная косая паховая грыжа.

2.Особенностью оперативного вмешательства при этом виде грыжи является то, что грыжевой мешок прошивается у устья изнутри кисетным швом, дистальная часть мешка выворачивается наружу и сшивается над яичком (операция Винкельмана). Пластика пахового канала по Бассини, возможен ненатяжной способ пластики.

Задача №61.

Вы оперируете в плановом порядке больного 40 лет по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи. В грыжевом мешке содержимым оказались петли тонкого кишечника и часть слепой кишки с червеобразным отростком. Отросток не изменен, но фиксирован плоскосными спайками к слепой кишке.

1.Будете ли вы одновременно с грыжесечением производить аппендэктомию?

В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомия нецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. Выполнить грыжесечение.

Задача №62.

Больной 72 лет произведена операция холецистэктомии по поводу острого флегмонозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться, и через 5-7 дней она чувствовала себя вполне удовлетворительно. Беспокоило ее лишь наличие дренажной трубки и истечение желчи.

1.Какие показатели необходимо учитывать для определения сроков удаления трубки?

2.Как удаляется трубка?

3.Требует ли имеющийся наружный желчный свищ специального закрытия?

1.При благоприятном послеоперационном течении, исчезновении болей, симптомов раздражения брюшины и нормализации температуры тела, дренажную трубку можно удалить, если отделяющаяся по ней желчь стала нормальной и проходимость общего желчного протока не нарушена. С этой целью проводится завязывание катетера после фистулохолангиографии.

2.Трубку удаляют примерно на 5-9-й день при уменьшении количества отделяемой желчи до 15-30 мл в сутки.

3.При хорошей проходимости общего желчного протока свищ быстро закрывается самостоятельно.

Задача №63.

Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспепсических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык суховат, пульс 80 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность. Симптомы Ровсинга и Ситковского не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Лейкоцитов в крови 6,1х10³ в 1 мкл. В моче изменений нет.

1.Ваш диагноз и тактика лечения?

У больного не может быть исключен острый аппендицит, в старческом возрасте симптомы даже при деструктивных формах бывают выражены слабо. Необходимо выполнить лапароскопию. Во время операции следует быть внимательным, и при отсутствии макроскопических изменений в червеобразном отростке путем тщательной ревизии органов брюшной полости исключить в первую очередь тромбоз мезентериальных сосудов и опухоль слепой кишки.

Задача №64.

У молодой женщины внезапно возникли боли в нижней половине живота справа. Боли носят постоянный характер, иррадиируют в прямую кишку. Общее состояние больной удовлетворительное, температура 38,8 С, пульс 100 в минуту, язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки в правой подвздошной области – резкая болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется по всей нижней половине живота. Симптом Ровинга положителен, симптом Ситковского- отрицателен, но при малейшем движении больной боли в животе усиливаются. Лейкоцитов в крови 12,3х10³ в 1 мкл.

1.Какое заболевание вы предположили?

2.Как лечить больную?

1.У пациентки, вероятно, имеется разрыв правостороннего тубовариального абсцесса.

2.Больной необходимо произвести лапароскопию, при необходимости экстренную операцию: нижнее-срединную лапаротомию с ревизией и санацией очага воспаления. На заключительном этапе операции брюшную полость ушивают наглухо с оставлением дренажа.

Задача №65.

У больного 25 лет при операции выявлен разлитой гнойный перитонит, обусловленный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 36 часов назад. Язвенный анамнез – 7 лет, дважды были эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. Сопутствующих заболеваний не имеет.

Какую операцию следует выполнить больному? Обоснуйте Вашу тактику.

Несмотря на наличие показаний к резекции желудка, в настоящее время следует, учитывая давность перфорации и характер перитонита, ограничиться ушиванием перфорации, санацией и дренированием брюшной полости. Выполнение радикальной операции на фоне перитонита опасно развитием несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья.