Методические рекомендации и пособия / Акушерские кровотечения
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного и педиатрического
факультетов
КРАСНОДАР 2019
УДК 618.31-06 ББК 57.1 О — 79
Составители:
Сотрудники кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:
доцент, к.м.н. Томина О.В. доцент, к.м.н. Батмен С.К. доцент, к.м.н. Холина Л.А.
доцент, к.м.н. Кравцова Е.И.
Под редакцией заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России профессора, д.м.н. Куценко И.И.
Рецензенты:
Профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н. Карахалис Л.Ю
Главный врач ГБУЗ Роддом г.Краснодара МЗ КК, профессор, д.м.н. Сторожук А.П.
Учебно-методическое пособие подготовлено на базе рабочей программы по специальности «Акушерство и гинекология» (2016г), составленной в соответствии с требованиями ФГОС ВПО с учетом изменений ФГОС ВО.
Предназначено для студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов Кубанского государственного медицинского университета. Может быть использовано клиническими ординаторами.
Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (протокол №7 от 14.03.2019г)
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебно-методическое пособие посвящено одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии – акушерским кровотечениям. Цель учебно-
методического пособия — дать возможность студентам изучить основные причины,
клинические особенности и определить возможную тактику ведения женщин с осложненным течением беременности и родов, сформировать у студентов общее представление о патологии, интерпретировать диагностические тесты,
ориентироваться в возможных вариантах терапии. Предлагаемое учебно-
методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов и может быть использовано в учебном процессе. В настоящее время накоплен большой практический материал по этой теме, что обусловило необходимость собрать воедино всю информацию, облегчить восприятие и изучение материала по этой теме.
В пособии представлены данные об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и современных методах лечения акушерских кровотечений. Пособие содержит теоретический материал, ситуационные задачи,
тесты для контроля уровня знаний, так же имеется список основной и дополнительной литературы.
Данное методическое пособие обобщает накопленный материал по акушерским кровотечениям и может быть рекомендовано для подготовки к практическим занятиям по специальности «Акушерство и гинекология».
Методическое пособие предназначено для студентов 4 курса, а также может быть полезным для клинических ординаторов.
ВВЕДЕНИЕ
Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности и родов является кровотечение. Несмотря на то, что этой патологии уделяется большое внимание, предложено много методов профилактики, диагностики и лечения, в
структуре материнской смертности кровотечениям по-прежнему принадлежит одно из первых мест.
Изменение условий жизни, влияние неблагоприятных факторов внешней среды,
увеличение числа женщин с экстрагенитальной патологией приводят к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим к различным формам акушерской патологии, в том числе, и к маточным кровотечениям во время беременности и в родах.
В настоящее время появились новые подходы к лечению акушерских кровотечений, меняется тактика оказания экстренной и плановой помощи при патологии плодного яйца и половых органов женщины, при эктопической беременности, неправильном расположении и полной или частичной отслойке плаценты, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Список сокращений:
АД — артериальное давление
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОЦК — объем циркулирующей крови
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
КС — кесарево сечение
ПДФ/Ф — продукты деградации фибрина/фибриногена
ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПТВ — протромбиновое время
ПТИ — протромбиновый индекс
ТЭГ — тромбэластограмма
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ……………………………………………………………..…..3
Введение ………………………………...………………………………...…4
I . Классификация акушерских кровотечений………………………….......5 2.Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца………….......6
2.1.Эктопия шейки матки……………………………………………….....7
2.2.Полип цервикального канала……………………………………...…..7
2.3.Рак шейки матки……………………………………………………......8
2.4.Ожог шейки матки………………………………………………….…..8 3.Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца ………………....9
3.1.Внематочная беременность…………………………………………...12
3.2.Самопроизвольный аборт ………………………………………….....15
3.3.Шеечная беременность ……………………………………………. ....17
3.4.Пузырный занос ………………………………………………….……18
3.5.Предлежание плаценты ……………………………………….……....20
3.6.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ..24
4.Физиология последового периода…………………………………….….30
5.Кровотечение в последовом периоде …………………………… ……. .30
6.Кровотечение в раннем послеродовом периоде………………………....43
6.1.Задержка частей последа …………………………………………... ...44
6.2.Дефекты гемостаза………………………………………………. ….. .44
6.3.Разрывы матки и мягких тканей родовых путей………………. …..45
6.4.Нарушение сократительной деятельности матки …………………...53
7.Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения ……. ..….52
8.Контрольные вопросы ……………………………… …………….....…...54
9.Ситуационные задачи……………………………… ……………..…..…..67 10.Тестовый контроль ……………………………………… …………..…. 72
11.Рекомендуемая литература ……………………………………………...76
11.1.Основная……………………………………………………………….76
11.2.Дополнительная………………………………………………………..77
12.Литература, использованная авторами…………………………………..78
1.Классификация акушерских кровотечений:
I. Во время беременности выделяют кровотечения:
1.Не связанные с патологией плодного яйца
2.Связанные с патологией плодного яйца
II. Кровотечения во время родов – в 1 и 2 периодах родов;
III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:
1.Гипо-атонические маточные кровотечения
2.Задержка в полости матки частей последа
3.Разрывы мягких тканей родовых путей
4.Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
2.Кровотечения при беременности, не связанные с патологией плодного яйца
Причинами кровотечений при беременности, не связанные с патологией плодного
яйца могут быть:
Эктопия шейки матки
Полипы цервикального канала
Рак шейки матки
Варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов
Травмы влагалища
2.1. Эктопия шейки матки довольно часто встречается во время беременности.
Кровянистые выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не сопровождаются болями. При ведении таких больных основной задачей является исключение рака шейки матки, для чего применяется обследование с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается.
Эктопии специфической природы (гонорея, трихомониаз, сифилис) подлежат соответствующему лечению. (Рис.1)
2.2. Полипы цервикального канала бывают одиночными и множественными,
различных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений. Диагноз устанавливается при осмотре с помощью зеркал. При кровоточащем полипе необходима госпитализация. Полипы,
как правило, требуют хирургического лечения – полипэктомии путем осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится. (Рис. 2)
2.3. При раке шейки матки, обнаруженном в первой половине беременности,
требуется госпитализация беременной в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. В этих случаях осуществляют радикальную операцию – расширенную экстирпацию беременной матки. При обнаружении рака шейки матки в поздние сроки беременности показано родоразрешение в сроках близких к доношенному (34-36 недель) путем операции кесарево сечение. Дальнейшая тактика ведения определяется в онкологическом стационаре в зависимости от степени распространения рака шейки матки. (Рис. 3)
Кровотечение при варикозном расширении вен влагалища и наружных половых органов чаще всего возникают в связи с механической (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, дорожно-транспортном происшествии и т.д.) или химической травмой (ожоги химическими, лекарственными веществами). Источник кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечения бывают обильными. Иногда приходится перевязывать вены, если кровотечение не удается остановить обкалывающими швами. (Рис. 4)
2.4. Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или множественных легко кровоточащих язвах. Таким больным назначают спринцевания дезинфицирующими растворами и мази. (Рис. 5)
Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и, при необходимости, проводят профилактику возможного самопроизвольного аборта.
Рис. 1 Эктопия шейки матки.
Рис. 2 Полипы цервикального канала
Рис. 3 Рак шейки матки
Рис. 4 Варикозное расширение вен наружных половых органов
Рис. 5 Ожог слизистой влагалища
3. Кровотечения при беременности, связанные с патологией плодного яйца
Причинами кровотечений при беременности, связанные с патологией плодного яйца
могут быть:
Эктопическая беременность
Самопроизвольный выкидыш
Шеечная беременность
Пузырный занос
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
3.1.Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. При этом заболевании имплантация оплодотворенной яйцеклетки наиболее часто происходит в маточной трубе –
трубная беременность, встречается также яичниковая, брюшная. В зависимости от анатомического отдела трубы, в котором развивается плодное яйцо, принято различать истмическую, ампулярную и интерстициальную трубную беременность
(Рис.6)
Рис. 6
Возможные варианты прививки оплодотворенного яйца:
1,2 — яичниковая беременность; 3,4 — трубная ампулярная беременность; 5—
беременность в истмической части трубы; 6 - интерстициальная беременность; 7 -
первичная брюшная беременность; 8— нормальная беременность.
Причины, приводящие к развитию внематочной беременности, разнообразны:
воспалительные процессы в придатках матки;
половой инфантилизм;
эндокринные расстройства;
нарушение перистальтики маточных труб и др.
К группе повышенного риска следует отнести больных:
перенесших операции на органах малого таза;
леченных стимуляторами овуляции с бесплодием;
с опухолями;
с эндометриозом.
Стрессовые ситуации, психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы.
При внематочной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистой оболочке маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности. Причина прерывания – нарушение