Методические рекомендации и пособия / Акушерские кровотечения

Лигирование маточных сосудов является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки.

При неэффективности предшествующих методов проводится одноили двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру.

Для проведения этой процедуры требуется 3 -2 часа и специальное оборудование

(уровень доказательности С).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию,

большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).

IV этап: проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям:

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

*потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч;

кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг мин) в течение 20 мин и дольше;

одномоментная кровопотеря Ч 500-2000 мл (25-35% ОЦК).

Приложение 4

Рис. 1. Техника наложение компрессионного шва по по B-Lynch

Рис. 2. Техника наложение компрессионных швов.

Рис. 3. Лигирование маточных сосудов.

Рис. 4. Лигирование внутренних подвздошных артерий

Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, мед.сестру, дополнительного члена дежурной бригады, проинформировать сотрудника отделения переливания крови

Второй этап

Лечение

наружновнутренний массаж и компрессия матки

назначение лекарственных средств для лечения атонии

удаление остатков плацентарной ткани и сгустков

зашивание разрывов мягких родовых путей

коррекция нарушений в системе гемостаза

продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания

нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Третий этап Продолжающееся кровотечение

Четвертый этап Хирургическое вмешательство

Пятый этап Реабилитация

В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в стационар

пациентки должны быть обследованы в соответствии с определенным алгоритмом

для правильной постановки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения

беременности и родов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В

СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ:

1.Наружное акушерское обследование

2.Выслушивание сердечных тонов плода.

3.Осмотр наружных половых органов, определение характера и величины кровяных выделений при поступлении в стационар;

4.УЗИ при поступлении (при массивной кровопотере в операционной для подтверждения диагноза);

5.Осмотр шейки матки и влагалища только в зеркалах;

6.Влагалищное исследование (по показаниям и только в развернутой операционной);

7.Определение величины кровопотери

8.Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма;

9.Клинико-лабораторное обследование с целью выявления нарушений системе гемостаза.

10.Адекватная инфузионная терапия.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Причины кровотечения во время беременности.

2.Причины кровотечения во время родов (в 1 и 2 периодах).

3.Причины внематочной беременности.

4.Варианты локализации плодного яйца при внематочной беременности.

5.Врачебная тактика при обнаружении внематочной беременности.

6.Методы, применяемые для диагностики внематочной беременности.

7.Клиника внематочной беременности по типу разрыва трубы и по типу трубного аборта. Лечение при обнаружении этой патологии.

8.Определение пузырного заноса. Клиника и диагностика пузырного заноса.

9.Лечебная тактика при подтверждении диагноза пузырного заноса.

Диспансеризация данного контингента больных.

10.Причины самопроизвольного прерывания беременности (самопроизвольного аборта)

11.Стадии самопроизвольного прерывания маточной беременности. Тактика ведения беременности в зависимости от стадии прерывания

12.Шеечная беременность, особенности диагностики и лечения.

13.Эрозия шейки матки, как причина кровотечения. Методы диагностики во время беременности.

14.Полипы шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение.

15.Причины предлежания плаценты.

16.Классификация аномалий расположения плаценты.

17.Клинические симптомы предлежания плаценты.

18.Осложнения беременности при предлежании плаценты.

19.Диагностика предлежания плаценты. Особенности проведения влагалищного исследования при предлежании плаценты, показания к проведению влагалищного исследования при предлежании.

20.Тактика родоразрешения при полном и неполном предлежании плаценты.

21.Особенности операции кесарево сечение при предлежании плаценты.

Профилактика кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

22.Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

23.Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

24.Методы диагностики ПОНРП.

25.Классификация ПОНРП по клиническому течению.

26.Осложнения при ПОНРП. Что такое матка Кувелера?

27.Тактика ведения беременности при ПОНРП.

28.Тактика ведения родов при ПОНРП. Исход для плода при ПОНРП.

29.Алгоритм обследования беременных, поступающих в стационар с кровяными выделениями.

30.Основные клинические симптомы при задержке в матке плаценты или ее частей.

31.Механизм отделения плаценты в последовом периоде.

32.Причины кровотечения в последовом периоде.

33. Факторы, способствующие патологическому прикреплению плаценты.

34.Методы диагностики патологии прикрепления плаценты.

35.Дифференциальная диагностика частичного и полного прикрепления плаценты.

36.Дифференциальная диагностика прикрепления и приращения плаценты.

37.Тактика ведения 3 периода родов при отрицательных признаках отделения плаценты и отсутствии кровотечения.

38.Показания к ручному отделению плаценты.

39.Причины кровотечения в раннем послеродово периоде.

40.Акушерская тактика при задержке частей последа в полости матки.

41.Перечислите причины кровотечения при дефектах в системе гемостаза.

42.Акушерская тактика при разрывах шейки матки, влагалища, промежности.

43.Дайте определение гипотонического состояния матки.

44.Что такое атония матки?

45.Перечислите причины гипо-атонических кровотечений.

46.Клиника гипо-атонических кровотечений.

47.Тактика врача при гипотонии матки, при кровотечении 300-400мл.

48.Методика применения утеротоников при гипотонических состояниях матки.

49. Методы, применяемые на 3 этапе остановки кровотечения.

50.Перечислите мероприятия на 4 этапе остановки кровотечения.

51.Что такое геморрагический шок?

52.Перечислите акушерскую патологию, при которой возможна массивная кровопотеря крови.

53.Что такое классы акушерских кровотечений, их характеристика.

54.Как считается шоковый индекс?

55.Способы определения кровопотери.

56.Методы экстренной оценки системы гемостаза.

57.ИТТ при акушерских кровотечениях в зависимости от величины кровопотери.

58.Методика внутриматочной тампонады.

59.Методика наложения хирургического компрессионного шва на матку по Блинчу

60.Причины поздних послеродовых кровотечений.

Ситуационные задачи с решением:

Задача 1

Повторнобеременная. В анамнезе самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности, осложнившийся метроэндометритом, выскабливанием полости матки,

проводилась противовоспалительная терапия. Срок беременности 30 недель.

Внезапно, без видимых причин дома появились однократно кровянистые выделения из влагалища, кровопотеря составила 50 мл., после чего кровотечение прекратилось.

Через день кровотечение повторилось, одномоментно выделилось 250мл яркой крови. Беременная на скорой помощи доставлена в стационар. ОЖ 90 см., ВДМ 36

см. При наружном акушерском обследовании положение плода продольное,

предлежит мягкая часть плода, не способная к баллотированию. Сердцебиение плода определяется выше пупка, 120 уд./мин. При влагалищном исследовании,

произведенном в условиях операционной, шейка матки закрыта, кровотечение усилилось, кровопотеря на момент осмотра составила 400 мл.