47. Невропатия седалищного, бедренного, малоберцового, большеберцового нервов. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

См. вопрос 46.

48. Вертеброгенные рефлекторные болевые синдромы (дорсалгии на шейном, грудном, поясничном уровне). Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Дорсопатия (от лат. dorsum – спина) – обобщённое название различных патологий позвоночника и мягких тканей спины (паравертебральных мышц, связок и т.д.).

Обобщающий признак всех дорсопатий – боли в спине (дорсалгии), не связанные с патологией внутренних органов.

Дорсопатия может быть связана с патологией позвоночника (вертеброгенная), а может быть и не связана с ней (невертеброгенная). Чаще боли не связаны с позвоночником, а являются проявлением мышечно-тонического синдрома на фоне длительных статических нагрузок (в положении сидя), подъёмов тяжестей, работы в наклон, сколиозов и др. ортопедических дефектов.

Причины невертеброгенной (неспондилогенной) дорсопатии

• Растяжение связок и мышц.

• Миофасциальный синдром (проявляется напряжением мышц и наличием резко болезненных триггерных точек).

• Фибромиалгия – это заболевание, характеризующееся диффузной симметричной мышечно-скелетной болью, носящей хронический и симметричный характер, часто сочетающаяся с нарушениями сна, утренней скованностью, головной болью напряжения и быстрой утомляемостью.

• Миозит (воспаление мышцы).

• Психогенные боли (психалгии).

Причины вертеброгенной (спондилогенной) дорсопатии

• Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (ДДЗП) – наиболее распространённое хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями тканей межпозвонковых дисков, суставов, связочного аппарата, костной ткани, в запущенных случаях проявляющееся тяжёлыми ортопедическими, неврологическими и висцеральными нарушениями и нередко приводящее к утрате трудоспособности.

• Другая патология позвоночника: туберкулёзное поражение костей, врождённые аномалии, остеомиелит, последствия травм.

Формы ДДЗП

• Остеохондроз. Определение этого термина в России: заболевание позвоночника, для которого характерны поражения межпозвоночных дисков, а также тканей самих позвонков. Остеохондроз (в российском понятии) может осложниться протрузией межпозвонкового диска или его грыжей. Протрузия межпозвонкового диска – это его выпячивание без разрыва кольца и выпадения ядра. Грыжа межпозвонкового диска – это его выпячивание с разрывом кольца и выпадением ядра, это следующая за протрузией стадия дегенерации межпозвонкового диска.

• Спондилёз – хроническая болезнь, которая характеризуется дистрофическими изменениями в дисках, суставах и связочном аппарате позвоночника. Изменения сопровождаются образованием клювовидных и шиловидных костных выростов (остеофитов) по нижнему и верхнему краям тел позвонков.

• Спондилоартроз – дегенеративное поражение межпозвонковых суставов, затрагивающее хрящи, костные ткани, связки и околосуставные мышцы.

• Нестабильность сегментов. Это означает потерю способности сегмента сохранять физиологическое положение позвонков по отношению друг к другу, то есть избыточное смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего позвонка.

• Спондилолистез – это состояние, при котором происходит сползание (соскальзывание) одного позвонка (чаще поясничного) по отношению к другому, вперёд или назад (чаще вперёд).

Патофизиология проявлений ДДЗП (в особенности болевого синдрома):

• компрессия корешка (дискогенная, вертеброгенная),

• асептическое воспаление,

• нарушение кровотока,

• отёк.

Все вертеброгенные синдромы (связанные с ДДЗП или другими заболеваниями позвоночника) делятся на два типа:

• Рефлекторные синдромы (90-95%): брахиалгия, люмбоишиалгия, цервикокраниалгия и т.д.

• Компрессионные синдромы (5-10%): корешковые (радикулопатии), миелопатии, сосудистые.

Патогенез рефлекторного вертеброгенного синдрома

Раздражение болевых рецепторов терминалей возвратного нерва Люшка (нерв, который иннервирует надкостницу, связки, фиброзное кольцо, сосуды позвоночника), при этом импульсация передаётся через вставочные нейроны с чувствительного нерва на периферический мотонейрон и приводит к мышечно-тоническим проявлениям и ишемизации мышц с дальнейшим «патологическим кругом».

Клиника рефлекторного вертеброгенного синдрома

1. Боль – локальная тупая, глубокая, без иррадиации, усиливается при нагрузке на спазмированную мышцу, при её глубокой пальпации или растяжении.

2. Мышечное напряжение.

3. Не может быть симптомов выпадения (нарушения чувствительности, выпадения рефлексов, парезов).

4. Могут быть вазомоторные и дистрофические реакции как результат воздействия на симпатические периартериальные сплетения.

При формулировке диагноза рефлекторные вертеброгенные синдромы определяются по месту их проявления:

• цервикалгия,

• цервикокраниалгия,

• цервикобрахиалгия.

• торакалгия,

• люмбалгия,

• люмбоишиалгия,

• а также синдромы отдельных мышц: синдром грушевидной мышцы, передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы и т.д.

Любая из форм ДДЗП может вызывать как рефлекторные, так и компрессионные синдромы. В клинике эти синдромы могут сочетаться.

Диагностика вертеброгенных синдромов

Большей частью диагностика построена на анализе спондилограммы (КТ, МРТ или рентгенограмма позвонков).

• МРТ: межпозвонковые грыжи, опухоли, кисты, сирингомиелия.

• КТ: спондилоартроз, остеофиты, метастазы, остеомиелит, туберкулёз.

• Рентгенография (функциональные снимки): нестабильность сегментов.

• ПЭТ: злокачественные новообразования.

• ЭНМГ: двойная компрессия, нетипичная симптоматика, диагностика с мононевропатиями и туннельными синдромами.

• УЗДГ: нарушение кровотока в позвоночной артерии.

• Лабораторные методы: туберкулёз, остеомиелит, абсцесс, опухоли.

Лечение при вертеброгенных синдромах

1. НПВП, при нейропатическом характере боли – антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (прегабалин и габапентин).

2. Миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин, баклофен).

3. Вазоактивные препараты (венотоники, пентоксифиллин).

4. Противоотёчная терапия.

5. Физиолечение. Иглорефлексотерапия. Мануальная терапия.

6. Локальная терапия (компрессы, мази).

7. Блокады.

8. Хирургия. Показания к оперативному лечению:

   1. наличие стойкого болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии;

   2. наличие выраженной неврологической симптоматики (парезы, грубые расстройства чувствительности, нарастающая мышечная гипотрофия);

   3. появление нарушения функции тазовых органов;

   4. признаки миелопатии;

   5. стеноз позвоночного канала с яркой клинической картиной.