Лекция / пневмония лекция 2
.pdf
Показания для госпитализации
Дети с симптомами дыхательной недостаточности и гипоксемией (SpO ≤ 92%);
Дети с тяжелой ВП;
Дети с осложненной ВП;
Дети первых 6 месяцев жизни с бактериальной ВП;
Дети с вероятной или верифицированной пневмонией, вызванной возбудителем с высокой вирулентностью (например, метицилин-резистентный штамм S. aureus);
Дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних условиях не могут быть обеспечены на должном уровне
121
Критерии оценки тяжести внебольничных пневмоний
Симптомы |
Дети до 1 года |
|
Дети старше 1 года |
|
|
|
пневмония |
тяжелая |
пневмония |
тяжелая |
|
|
средней тяжести |
пневмония |
средней тяжести |
пневмония |
|
Лихорадка, °С |
<38,5 |
≥38,5 |
<38,5 |
≥38,5 |
|
|
|
|
|
|
|
Частота дыхания, |
≤70 |
>70 |
≤50 |
>50 |
|
в минуту |
|
|
|
|
|
SpO2 (при |
>94 |
<93 |
≥94 |
<93 |
|
вдыхании |
|
|
|
|
|
атмосферного |
|
|
|
|
|
воздуха), % |
|
|
|
|
|
Втяжение |
Легкое |
Умеренное или |
- |
- |
|
уступчивых мест |
|
выраженное |
|
|
|
грудной клетки |
|
|
|
|
|
Диспноэ |
- |
Раздувание |
Легкая одышка |
Выраженное |
|
|
|
крыльев носа, |
|
затруднение, |
|
|
|
периодическое |
|
раздувание |
|
|
|
апноэ, кряхтящее |
|
крыльев |
|
|
|
дыхание |
|
носа, |
|
|
|
|
|
кряхтящее |
|
|
|
|
|
дыхание |
|
Другие симптомы |
Питание не |
Цианоз, отказ от |
- |
Цианоз, |
|
|
нарушено |
еды |
|
признаки |
|
|
|
|
|
обезвоживан |
|
|
|
|
|
ия |
122 |
Показания для амбулаторного лечения
дети с нетяжелой пневмонией,
без гипоксемии (SpO > 92%),
не имеющие «опасных» признаков (могут пить, нет повторной рвоты, нет судорог, нарушения сознания, нет тяжелой недостаточности питания)
могут получать лечение пероральными антибиотиками в домашних условиях
123
Дети с ВП должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии с круглосуточным кардиореспираторным мониторированием в следующих случаях:
•Если ребенку требуется искусственная вентиляция легких;
•Если ребенку требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких (Аппарат для CPAP-терапии);
•Если нарастает ДН, имеет место постоянная тахикардия, или ребенок нуждается в кардиотонической поддержке;
•Если у ребенка сохраняется SpO2 ≤92%, несмотря на адекватную оксигенотерапию; Если у ребенка нарушено сознание.
124
Ведение пациентов с недостаточным ответом на проводимую терапию
•Основной критерий эффективности антибактериальной терапии — снижение лихорадки до значений ниже 38°С и купирование дыхательной недостаточности.
•Детям, которые не отвечают на проводимое в течение 48—72 часов лечение, необходимо провести следующее:
-клиническое и лабораторное обследование для оценки динамики состояния (общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С- реактивного белка (СРБ), другие тесты – по показаниям) –
-рентгенологическое исследование для оценки динамики легочных и плевральных изменений
-при наличии показаний — решение вопросов о плевральной пункции, о смене антибиотика.
125
Критерии выписки из стационара
Пациент может быть выписан из стационара при документированном общем улучшении состояния, включая:
•активность,
•аппетит,
•снижение лихорадки
•при SpO2 более 95% при дыхании комнатным воздухом в течение не менее 12—24 часов.
Пациент не может быть выписан из стационара, если у него
•сохраняется ДН,
•тахипноэ
•тахикардия.
Обязательное условие выписки ребенка на ранних сроках — если родители способны обеспечить адекватное завершение
лечения в домашних условиях. |
126 |
Лечение пневмоний
Эффективность лечения пневмонии зависит от правильности выбора стартового антибиотика, учитывая вид флоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования антибактериального препарата (доза и кратность введения).
127
Принципы применения антибиотиков у детей:
•ПМП (противомикробные препараты) назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.
•В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.
•Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.
•ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.
•Проводится ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2-5 дней.
•Не следует назначать ПМП в сочетании с антигистаминными средствами системного действия или противогрибковыми препаратами для системного применения, иммуностимуляторами – нет доказательств преимуществ такого совместного использования.
128
Правила при назначении антибактериальной терапии:
• патоген должен быть чувствителен к назначаемому антибактериальному препарату;
• необходимо соблюдать режим дозирования, длительность и кратность назначения антибиотика;
• комбинации антибиотиков назначают только в особых случаях, должны иметь доказанную эффективность и безопасность;
• не желательно назначать парентеральные антибиотики в амбулаторной практике;
• избегать необоснованного профилактического назначения антибиотиков;
• не назначать без строгих показаний новые антибиотики, появившиеся на рынке, несмотря на
прессинг фармкомпаний;
129
Правила при назначении антибактериальной терапии:
•при назначении антибактериальных препаратов руководствоваться региональными данными антибиотикорезистентности микроорганизмов;
•не использовать антибиотики широкого спектра действия, если можно ограничиться узким спектром;
•при наличии признаков ТБИ антибиотик должен быть назначен незамедлительно;
•антибиотик должен быть отменен, как только исключена бактериальная природа заболевания;
•длительное повышение температуры тела при ОРЗ, длительный кашель, насморк не служат показаниями к АБТ, но являются поводом для дальнейшего обследования
130