Лекция / Геморрагические диатезы
.pdf
Дифференциальный диагноз ИТП проводят:
с острым лейкозом,
с апластическими анемиями,
с наследственными тромбоцитопатиями,
с симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами (СКВ, системная склеродермия, ДВС синдром и др.)
Лечение ИТП
Глюкокортикостероиды
Иммуноглобулины для в/в введения
Спленэктомия (при хроническом течении с частыми обострениями)
Иммуносупрессивная терапия (циклофосфан, циклоспорин, ритуксимаб)
По показаниям переливание тромбоцитарной массы
ГЕМОФИЛИЯ
ГЕМОФИЛИЯ – геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови.
В большинстве стран регистрируется у 10-14 человек на 100000 мужчин, примерно у одного из 10000 новорожденных мальчиков. Соотношение между гемофилией А и гемофилией В 4:1.
Проявляется только у лиц мужского пола, однако возможна гемофилия у женщин, если оба родителя имеют рецессивный ген гемофилии.
Правила наследования гемофилии: «от деда к внуку через внешне здоровую мать». Женщина является носителем дефектных генов, передает их своим сыновьям, манифестируя заболевание.
В 30-40% случаев гемофилия носит спорадический характер, обусловленный случайной мутацией гена.
«Семейные формы» гемофилии характеризуются одинаковым типом дефицита фактора и степенью тяжести в поколении.
Гены, кодирующие факторы VIII и IX, находятся в дистальном отделе длинного плеча Х-
хромосомы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОФИЛИИ
Классификация гемофилии по типам:
-снижение активности ф. VIII – гемофилия А;
-снижение активности ф. IX – гемофилия В;
-Снижение ф. XI – гемофилия С.
Классификация по тяжести (основана на определении активности ф. VIII и ф. IX в плазме пациента):
- тяжелая форма – менее 1%; |
- среднетяжелая форма – 1%-5%; |
- легкая –5% - 15% |
- стертая – 15% - 50%. |
Классификация в зависимости от наличия и активности ингибитора (БЕ -Единица Бетезда – величина измерения ингибитора в крови):
-неосложненная гемофилия (нет лабор. признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6 БЕ);
-ингибиторная гемофилия:
-низко реагирующий – активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ;
-высоко реагирующий – активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.
ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОФИЛИИ
В генезе гмофилии лежит наследственный дефект синтеза факторов свертывания крови (VIII, IX, XI), в результате чего нарушается I фаза коагуляционного гемостаза, в основном внутренний путь, с образованием кровяной протромбиназы.
Тип кровоточивости – гематомный.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ
геморрагическая экзантема (тип кровоточивости гематомный) – крупные подкожные и внутрикожные гематомы
кровоизлияния в крупные суставы – гемартрозы (75-85%) с последующими деформациями, нарушением подвижности, формированием анкилозов, гипотрофией мышц на стороне пораженного сустава;
гематомы мягких тканей различных локализаций (20-45%), в т.ч. забрюшинные гематомы (1520%);
кровотечения при проведении инвазивных вмешательств (90-100%);
кровотечения при смене и после экстракции зубов (80-90%);
гематурии (14-20%).
Реже при гемофилии отмечаются:
кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);
желудочно-кишечные кровотечения (8%);
кровоизлияния в органы брюшной полости (менее 5%);
внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОФИЛИИ
Реже при гемофилии отмечаются:
кровотечения из слизистых оболочек (носовые и десневые) (менее 10%);
желудочно-кишечные кровотечения (8%);
кровоизлияния в органы брюшной полости (менее
5%);
внутричерепные кровоизлияния (менее 5%).
Кровотечения при гемофилии часто «отсроченные» - через 1-4 часа после травмы или механического повреждения, что обусловлено первичной реакцией сосудистотромбоцитарного гемостаза в первые 2 часа кровотечения с последующим включением неполноценного коагуляционного звена гемостаза (I фаза).
ДИАГНОСТИКА ГЕМОФИЛИИ
Критериями диагноза являются:
- отягощенная наследственность (за исключением мутационных форм); - андротропизм – клиническое проявление патологии у лиц мужского пола; - гематомный тип кровоточивости отсроченного характера.
Лабораторные исследования:
-удлинение времени свертывания крови по Ли-Уайту (более 8 минут), при сохранной нормальной длительности кровотечения по Дьюку или Айви;
-Удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – более 45 сек.
-снижение активности одного из плазменных факторов VIII или IX или XI для уточнения варианта гемофилии,
-наличие или отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ
Концентраты факторов свертывания крови VIII или IX (плазменные высокоочищенные и рекомбинантные):
Профилактика: 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю при гемофилии А
и2 раза в неделю при гемофилии В.
Лечение по факту возникновения кровотечения – препарат вводится сразу после травмы, или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния.
При тяжелых гемартрозах и выраженных кровотечениях доза препарата из расчета 50-100 МЕ/кг каждые 8 часов (при гем.А) и каждые 18 часов (при гем.В) в течение 3 дней, затем поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом в 24 часа.