16. Понятие и сущность информации и информационных ресурсов.

Термин "информация" необходим для конструирования ряда родственных понятий. Одним из базовых понятий в информационной сфере, как отмечалось, является понятие документированной информации или документа.

Согласно ст. 2 ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации" под документированной информацией (документом) понимается зафиксированная на материальном носителе информация с реквизитами, позволяющими ее идентифицировать.

Данное понятие предполагает неразрывную связь содержательного аспекта сведений с определенной материальной формой (носителем информации), а также реквизитами, закрепленными на том же носителе. Легальное определение документа дается также в Федеральном законе"Об обязательном экземпляре документов".

Согласно ст. 1 этого закона, под документом понимают материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, звукозаписи (фонограммы), изображения или их сочетания, предназначенный для передачи во времени и пространстве в целях общественного использования и хранения.

Представляется возможным выделить следующие признаки документа: наличие материального носителя информации; идентифицируемость зафиксированных на носителе сведений; возможность изменения форм закрепления информации (способность представления на различных носителях без угрозы утраты своего содержания и реквизитов, т.е. возможность копирования информации.

Информация обретает режим документированной информации в результате прохождения специальной процедуры - процедуры документирования. Эта процедура осуществляется в порядке, устанавливаемом органами государственной власти, ответственными за организацию делопроизводства и безопасность государства.

17. Юридическое значение медицинской документации.

Так, Министерство здравоохранения и социального развития РФ определяет порядок, номенклатуру медицинских документов, сроки хранения, режимы и прочие требования.

Медицинские документы - разновидность документов. Помимо общих требований к информации и информационным ресурсам, сформулированных законодателем, действуют ведомственные нормы и правила.

Например, в сфере здравоохранения к ним можно отнести: Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации"; Приказ Минздрава РФ от 4 июня 2001 г. N 181 "О введении в действие отраслевого стандарта "Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения"; Приказ Минздрава РФ от 14 февраля 1997 г. N 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента" и другие акты.

Медицинская деятельность в настоящее время сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикриз, выписки, истории болезни, амбулаторные карты - вот тот неполный перечень документов, которые циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями и учреждениями.

При возбуждении гражданского или уголовного дела в случае причинения вреда здоровью пациента, по факту смерти и иным основаниям, медицинская документация становится объектом пристального изучения компетентных должностных лиц.

С введением в стране страховой медицины, появлением частного сектора в здравоохранении, развитии предпринимательства получил дальнейшее развитие целый ряд издержек. Теперь практически за любым пациентом "идут деньги", большие или малые. Пациенты же определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков как государственного, так и частного сектора здравоохранения ("болезнь новых русских"). Поэтому нередко пациентам "обоснованно" назначаются новые обследования, ставятся новые диагнозы, часто прописываются дорогостоящие лекарственные средства.

Поэтому получили распространение так называемые "приписки". В России уже возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций и врачей увеличить стоимость услуг из-за расширения объема медицинских манипуляций и лабораторных исследований.

С учетом постепенного внедрения стандартов медицинской помощи в практику и контролем за обоснованностью медицинских манипуляций со стороны экспертов страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, врачам приходится "обосновывать" необходимость проводимых исследований и оказанных услуг за счет "утяжеления" имеющегося диагноза.

Медицинская документация исходит от различных субъектов, по различным основаниям, имеет определенную "нагрузку" и значимость. Часть из них может быть оценена как документ, другая - как письменное доказательство, но не как документ.

В любом случае, особенностью таких материалов является то, что ни не изменяют существа правоотношения, не устанавливают объем полномочий, не обладают властной, публичной обязательностью. Они сообщают о фактах объективной реальности, "корректно или некорректно, полно или неполно их отражая, и сами по себе не порождают публично-правовых последствий".

Сегодня формальные требования установлены только к некоторым из медицинских документов (например, больничному листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении медицинских справок, выписок, заключений.

Еще одна проблема - дача справок, заключений, врачами от своего имени. Врач, у которого имеется диплом о высшем профессиональном образовании и документы, подтверждающие его специализацию, находясь в стенах учреждения, в котором он трудится или вне его пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу, обычно в пределах его компетенции. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело - если в рабочее или нерабочее время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом "частном" порядке. В этой ситуации документ теряет всякую легитимность (хотя может быть заверен печатью учреждения, организации в общем порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие определенным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых требований влечет за собой наступление административной или уголовной ответственности (при причинении вреда здоровью).

Следует также заметить, что даже простая консультация - это информационная услуга, следовательно, она, должна выполняться в строгом соответствии с требованиями закона и согласно действующему законодательству, всегда носит возмездный характер.

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут быть приняты органами следствия, судом иными компетентными органами и лицами. К сожалению не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи нередко выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т.п. Например, дермато-венерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый.

Вопросы обеспечения соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, а также схема взаимосвязей перечней болезней, специальностей врачей и профиль соответствующих лечебно-профилактических учреждений, предусмотрены подзаконными нормативными актами.

Отсюда вывод - медицинская документация в ряде случаев требует проверки (источник происхождения, время выдачи, условия выдачи, наличие соответствующей компетенции и т.п.). Она может рассматриваться как доказательственный факт, предположение, требующее подтверждения, доказывания. Следует также отличать содержание медицинской документации от содержания реального факта. В качестве носителя информации тот или иной источник может страдать как формальными дефектами наполнения, так и дефектами отражения фактов реальной действительности.

Так, небрежное, торопливое оформление документации врачом способно привести к недооценке или переоценке наступивших или имевшихся последствий, утрате существенных особенностей (например, для установления причинно-следственных связей). Может быть и так, что недобросовестное исполнение своих служебных обязанностей приводит в дальнейшем к тому, что не все фактически имевшие место (развившиеся) нарушения получили закрепление в документации.

Отметим также, что медицинская документация, как правило, не является адаптированной для внешних пользователей (в том числе, сотрудников правоохранительных органов и судов), поэтому многие положения могут потребовать разъяснения, уточнения. В связи с этим, возникает потребность в привлечении сведущих лиц для дачи разъяснений, консультаций, проведения исследования. Иногда приходится проводить допросы медицинского персонала с целью установления истинной картины происходящего. Все это мешает эффективной профессиональной деятельности медицинского корпуса. В отдельных случаях может быть поставлен вопрос о привлечении медицинского работника к юридической ответственности.

С целью реализации поставленных перед медицинской документацией целей и задач, необходимо придерживаться определенных правил. В журналах регистрации, амбулаторных и стационарных картах больных, протоколах операций, листах назначений и других медицинских документах следует отражать все действия по обследованию и лечению больных, имеющие значение для ведомственного, экспертного и правового анализа врачебных вмешательств в здоровье.

В них должно быть четко указано: наименование клиники и непосредственного исполнителя; разъяснение прав и обязанностей пациента с учетом профиля клиники и специфики заболевания; наличие (отсутствие) мотивированного согласия пациента на проведение диагностических, лечебных, профилактических и иных мероприятий медицинского характера; время поступления, обследования (особое внимание необходимо уделять точности и полноте описания имеющихся нарушений (повреждений) по всем органам и системам), проведения манипуляций; диагноз заболевания (согласно МКБ-10); лабораторные, инструментальные исследования (обоснование, результаты, интерпретация); каталог лечебных мероприятий (время, обоснование, исполнитель, предполагаемый результат и отклонения от него с указанием возможных причин); продолжительность диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий; прогноз заболевания и рекомендации.