71. Острая почечная недостаточность при глпс, диагностика. Неотложная помощь.

ОПН при ГЛПСявляется ренальной.

Начальный период (1–3-й дни болезни) длительностью от 3 до 10 сут характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38–40 °С и более, сильной головной болью, сухостью во рту, тошнотой, снижением аппетита, слабостью, миалгиями. Отмечают запоры, хотя возможна и диарея до 3–5 раз в сутки.Характерны жалобы на снижение остроты зрения («мушки» перед глазами), боли в глазных яблоках, которые исчезают в течение 1–5 дней. Отмечают гиперемию

лица, шеи, верхней части груди, инъекцию склер и конъюнктивы, гиперемию зева, геморрагическую энантему на слизистой оболочке мягкого нёба, умеренную брадикардию. Возможны кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе; с 3–5-го дня появляется петехиальная сыпь в области ключиц, подмышечных впадин, груди. При тяжёлых формах отмечают симптомы менингизма. На 4–6-й день болезни возрастает риск развития ИТШ, особенно при нарушении лечебно-охранительного режима (физический труд, посещение бани, употребление алкоголя).

Олигурический период (с 3–6-го по 8–14-й день болезни) — при нормализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается; усугубляются симптомы интоксикации (усиливается головная боль, появляется рвота, не связанная с приёмом пищи, икота, сухость во рту, анорексия), и суточный диурез снижается, степень выраженности олигурии коррелирует с тяжестью заболевания. Характерна выраженная адинамия, боли в поясничной

области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. Объективно у больных отмечают бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией; проявляются симптомы бронхита (у курильщиков). При пальпации живота определяется болезненность в проекции

почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области. При выявлении последнего симптома следует проявлять особую осторожность из-за возможности разрыва капсулы почки.

Полиурический период (с 9–13-го дня болезни) отличается развитием полиурии (до 5 л/сут и более), никтурии с гипоизостенурией; прекращением рвоты, исчезновением болей в пояснице, восстановлением сна и аппетита. В то же время сохраняется слабость, сухость во рту, усиливается жажда. Иногда в первые дни полиурии ещё нарастает азотемия, возможно развитие дегидратации, гипонатриемии, гипокалиемии.

В период реконвалесценции восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2–3 лет. Оценка тяжести заболевания соответствует степени выраженности основных клинических синдромов, прежде всего ОПН, и развитию осложнений.

Диагностика

Клиническая

Характерно сочетание острого начала болезни с появлением лихорадки и симптомов интоксикации, поражения почек с развитием ОПН и геморрагическим синдромом.

Эпидемиологический анамнез

Пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.

Сезонность

Цикличность течения с закономерной сменой инфекционно-токсических симптомов начального периода (лихорадка, головная боль, слабость, гиперемия лица, шеи, верхней трети груди, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер) признаками нарастающей почечной недостаточности олигурического периода (боли в пояснице, животе; рвота, не связанная с приёмом пищи; снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту, жажды; выраженный геморрагический синдром, снижение диуреза до менее 500 мл/сут).

Критерии тяжести

• Лёгкое течение:

• лихорадка (до 38,0 °С);

• олигурия (до 900 мл/сут);

• микропротеинурия;

• микрогематурия;

• концентрация мочевины сыворотки крови в норме, повышение уровня

• креатинина до 130 мкмоль/л.

• Среднетяжёлое течение:

• лихорадка (до 39,5 °С);

• головная боль, частая рвота;

• интенсивная боль в области поясницы, боли в животе;

• геморрагическая сыпь;

• олигурия (300–900 мл/сут);

• умеренная азотемия (мочевина в плазме крови до 18 ммоль/л, креатинин до 300 мкмоль/л).

• Тяжёлое течение:

• осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности;

• геморрагический синдром;

• олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия;

• уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина — выше

• 300 мкмоль/л).

• Предвестники развития тяжёлой формы (на 2–4-й день болезни):

• сильная боль в пояснице и животе;

• резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости

во рту и жажды;

• многократная рвота, не связанная с приёмом пищи;

• выраженный геморрагический синдром;

• олигурия (менее 500 мл/сут);

• лейкоцитоз;

• массивная протеинурия (3,3 г/л и более);

• резкий подъём концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.

Неспецифическая лабораторная диагностика

Информативность лабораторных неспецифических (общеклинических, био-

химических, коагулопатических, электролитных, иммунологических) и инстру-

ментальных (ЭГДС, УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгенографии ОГК и др.) показателей

относительна, так как они отражают выраженность неспецифических патофи-

зиологических синдромов — ОПН, ДВС и других, их следует оценивать с учётом

периода болезни.

Клинический анализ крови: в начальном периоде — лейкопения, увеличе-

ние числа эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ, тромбоцитопения; в разгар

болезни — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макро-

гематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.

Проба Зимницкого: гипоизостенурия.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации мочевины, креати-

нина, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Коагулограмма: в зависимости от периода заболевания признаки гипер-

коагуляции (укорочение тромбинового времени до 10–15 с, времени свёртывания

крови, повышение концентрации фибриногена до 4,5–8 г/л, протромбинового

индекса до 100–120%) либо гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени

до 25–50 с, удлинение времени свёртывания, снижение концентрации фибриноге-

на до 1–2 г/л, протромбинового индекса до 30–60%).

Специфическая лабораторная диагностика

РНИФ: исследования проводят в парных сыворотках, взятых с интервалом

5–7 сут. Диагностически значимым считают нарастание титра антител в 4 раза и

более. Метод высокоэффективен, подтверждаемость диагноза достигает 96–98%.

Для повышения эффективности серодиагностики ГЛПС рекомендуют проводить

забор первой сыворотки до 4–7-го дня болезни, а второй — не позже 15-го дня

заболевания. Также используют твёрдофазный ИФА, который позволяет опреде-

лить концентрацию IgM-антител. С целью ранней диагностики применяют ПЦР

для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови.

Лечение острой почечной недостаточности

Программа, методы и средства интенсивной терапии определяются в зависимости от этиопатогенетических механизмов и стадии острой почечной недостаточности.

В начальной стадии приоритетными являются мероприятия по нейтрализации агрессивного фактора, способного вызвать острое нарушение функции почек.