3.Ингибиторы фибринолиза (контрикал, гордокс)

• Показания к применению –ИТШ 4 степени

• Доза контрикала 20 00 ЕД

4.Допамин

• Цель применения- восстановление почечного кровотока

• Дозы-50 мг в 250 мл 5% глюкозы, со скоростью введения 18-20 кап ̸ мин

5.Пентоксифиллин (трентал)

• Цель применения- восстановление микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, улучшение гемостаза.

• Введение его желательно начинать в ранние сроки из расчета 3,5 мг ̸кг в сутки, внутривенно капельно

6.Сердечные гликозиды-при необходимости

7.Витаминотерапия- особенно аскорбиновая кислота 5 % до 20 мг

8.Антибиотики- для лечения основного заболевания. Применяют а ̸ б, которые обладают бактериостатическим действием

Другие лечебные мероприятия при итш:

1.Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л ̸мин

2.Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5-1,0 мл ̸ мин свидетельствует об эффективности терапии)

3.После стабилизации гемодинамики возможно применение экстракорпоральной детоксикации, гибернической оксигенации

4.Соблюдение строгого постельного режима(учитывая наличие недостаточного венозного возврата, что может усугубляться в вертикальном положении

Причины смерти при итш

-полиорганная недостточность 50%

-стойкая артериальная гипотензия 40%

-тяжелая сердечная недостаточность 10%

Ответ на 62 вопрос

Инфекционно-токсический шок у больных менингококковой инфекцией. Неотложная терапия.

(материалы= Казанцев+ нац.рук-во)

Инфекционно-токсический шок - клинико-патогенетический синдром острой недостаточности кровообращения и связанных с ней метаболических расстройств.

ИТШ при менингококковой инфекции развивается при генерализованных формах, чаще при гипертоксических формах и формируется в результате массивной бактеремии и токсинемии .

Фазы шока из нац.рук-ва:

• Симптомы первой фазы шока:

2. двигательное беспокойство

3. тревога, снижение критики к своему состоянию

4. гиперестезия

5. бледность кожных покровов

6. похолодание конечностей

7. цианоз губ и ногтевых фаланг

8. одышка

9. АД ещё в пределах нормы, иногда даже повышено.

• Вторая фаза шока (развивается через несколько часов)

• появляются новые элементы сыпи

• снижается температура тела

• АД падает до 50% нормы (особенно диастолическое)

• тоны сердца становятся приглушёнными

• нарастает одышка

• снижается диурез

• усиливается цианоз

• Третья фаза шока характеризуется

• падением АД менее 50% нормы.

(часто давление на локтевой артерии определить невозможно, хотя пульсация сонных и бедренных артерий сохраняется)

• температура тела снижается до 35–36 °С,

• цианоз становится разлитым

• на коже появляются багрово-синюшные пятна.

• развиваются носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения

• олигоанурия

• у больных часто сохраняется сознание, но они находятся в состоянии прострации, безучастны, испытывают ощущение холода;

• гиперестезия сменяется анестезией.

• у части больных возможны потеря сознания, судороги.

• тоны сердца глухие, аритмия.

• в лёгких дыхание ослаблено, особенно в нижних отделах.

Прогностически наиболее тяжело протекают случаи, когда сыпь возникает в первые 6 ч болезни или симптомы шока появляются раньше кожных высыпаний, а также случаи с выраженными диспепсическими расстройствами.

Больные умирают от остановки сердца, реже дыхания (при сопутствующем отёке мозга).

На фоне лечения у части больных в течении шока доминируют проявления тромбогеморрагического синдрома, у других — шокового лёгкого или ОПН. У лиц

пожилого возраста причиной летального исхода в поздние сроки становятся прогрессирующая сердечная недостаточность (снижение сократительной способности

миокарда по данным УЗИ), отёк мозга с дислокацией, а также вторичные бактериальные пневмонии.

Лобзин: Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии.

У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч с момента появления первых признаков шока. На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно -сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко нарастают признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания , возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 18 -22 ч после появления первых

признаков сочетанных осложнений.

Казанцев:

1.Фаза компенсированного шока

• Артериальное давление нормальное;

• Тахикардия, снижение пульсового давления;

• Признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль;

• Кожные покровы бледные, сухие, теплые

• Дыхание учащенное;

• Нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство;

• Со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч.

2.Фаза субкомпенсированного шока

• Снижение систолического АД до 90 мм рт. ст.;

• Пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения, аритмичный;

• Кожа холодная, влажная, акроцианоз;

• Дыхание частое с участием вспомогательных мышц, одышка;

• Заторможенность и апатия;

• Со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 1,0 мл/ч.

3.Фаза декомпенсированного шока

• Критическое падение АД ниже 50 мм рт. ст.;

• Дальнейшее увеличение частоты пульса;

• Усиление одышки, аритмия дыхания;

• Кожа холодная с землянистым оттенком, диффузный цианоз;

• Со стороны мочевой системы: анурия.

• Температура падает ниже 36ᵒС

• Больные в состоянии сомноленции- сопора, возможно выключение сознания вплоть до комы.

Неотложная помощь:

При развитии ИТШ на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии становятся:

·дезинтоксикация (режим форсированного диуреза — до 6 л жидкости в сутки, детям — до 100 мл/кг). Применяют криоплазму, 5–10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь.

Одновременно вводят фуросемид под контролем уровня гематокрита и ЦВД.

Оптимален режим умеренной гемодилюции (гематокрит приблизительно составляет 35%);

Необходимо тщательно контролировать объем парентеральных введений, чтобы не спровоцировать отек мозга.

·стабилизация гемодинамики, борьба с микроциркуляторными нарушения-

ми (допамин в минимальных дозах, преднизолон — 3–5 мг/кг);

·борьба с гипоксией путём ингаляций кислорода через маску или назальные

катетеры — до 6 л/мин;

·коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (по

индивидуальным показаниям).

·этиотропная терапия- случаях развития ИТШ, а также при непереносимости пенициллина используют левомицетина сукцинат натрия в дозе 50 —100 мг/кг в сутки.

При наличии артериальной гипотензии для стабилизации АД показано вве-

дение норадреналина в дозе 0,5–1 мкг/кг в минуту. В дальнейшем переходят

на введение допамина или добутамина в индивидуальных дозах, необходимых

для поддержания АД у нижних границ физиологической нормы.

Обязательна коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза с использованием гидрокарбоната натрия и других буферных растворов. При недостаточной эффективности оксигенотерапии больных переводят на ИВЛ.

При развитии ОПН проводят коррекцию объёмов вводимой жидкости и доз медикаментов, выводимых почками.

При прогрессировании ОНГМ назначают дексаметазон в дозе 0,15–0,25 мг/кг в сутки до восстановления сознания; проводят оксигенотерапию, а при нарастании дыхательных расстройств и развитии комы больных переводят на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (раСО2 >25 мм рт.ст.).

При возбуждении, а также судорогах назначают диазепам, оксибат натрия, пиридоксин,

магния сульфат. Если судороги купировать не удаётся, используют тиопентал

натрия или гексобарбитал.

Проводят также коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, при этом наиболее опасна гипернатриемия, которую корригируют путём замены натрийсодержащих препаратов (оксибат натрия, бензилпенициллин и др.)

63. Инфекционно-токсический шок у больных лептоспирозом, диагностика. Неотложная терапия.

Лептоспироз- острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим диатезом и высокой летальностью.

ИТШ при лептоспирозе (из Казанцева) наблюдается при иктеро-геморрагической форме. Чаще он возникает после начала антибактериальной терапии с использованием препаратов бактерицидного действия. При отсутствии своевременных лечебных мер рано развивается почечная недостаточность.

(материалы лекции) Лептоспироз может протекать в виде 3 форм:

• Инфекционно-токсическая

• Нервно-менингеальная

• Гепато-ренальная

ИТШ может развиться при инфекционно-токсической форме и проявляется:

• на фоне тяжелой интоксикации снижается АД

• появляется тахикардия, одышка, бледность кожных покровов, цианоз

• нарушения сознания ( беспокойство, возбуждение или безучастность, прострация)

• снижение мочеотделения