17. Резистентная артериальная гипертония. Вопросы диагностики. Тактика ведения. Вопросы корректировки сопутствующих факторов риска.

Псевдорезистентная АГ — случаи резистентной АГ, в которых не могут быть исключены причины плохого контроля АД: эффект «белого халата», плохая приверженность к лечению, неправильно подобранная терапия, неправильное измерениеАД, выраженная кальцификация артерий, регулярный прием препаратов, повышающих АД, факторы образа жизни, наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна.

Резистентная АГ — диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.

Диагностика: соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений <140 мм рт. ст. и/или <90 мм рт. ст.

- неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД; - подтверждена приверженность пациента к лечению - исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ

причины псевдорезистентности: - низкая приверженность к назначенной - феномен «белого халата» - нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера- выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов. - клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП.

Тактика ведения:

• в случаях резистентной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность, и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ.

• К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.

• Cпиронолактон в небольших дозах (25–50 мг) спиронолактона обеспечивает дополнительное снижение АД у пациентов с РАГ, но следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС. Противопоказан при СКФ меньше 30.

• Эплеренон(Эспиро)- Начальная доза — 25 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная — 50 мг.

• Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин)-0,2-0,6 мг

• альфа-адреноблокаторы-Предпочтительным показанием для этого класса препаратов является наличие у пациентов с АГ доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Немедикаментозная терапия: (сопутствующие факторы риска)

• ограничение употребления соли до <5 г в сутки

• рекомендуется ограничить употребления алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин*)

• рекомендуется увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса

• рекомендуется контролировать массу тела  в пределах ИМТ 20–25 кг/м²

• регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю)

• прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения

18. Клинические признаки и ЭКГ критерии постановки диагноза инфаркт миокарда с подъемом сегманта ST на догоспитальном этапе. Показания и противопоказания (абсолютные и относительные) к проведению тромболитической терапии.

Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).

Критерии постановки диагноза: