диссертации / 134

отечественной классификации дискинезии желчевыводящих путей. Только такой подход позволит избежать путаницы, которая неизбежно возникает при оценке моторной активности ЖКТ и, самое главное, назначить адекватную терапию.

Исходя из этого, замедление перемещения содержимого в прямом направлении может быть связано со снижением пропульсивной активности и/или повышением тонуса соответствующих сфинктеров, а ускорение – с повышением пропульсивной активности и/или сфинктерной гипотонией. Встречаются и любые другие комбинации, например, усиление пропульсивной активности и спазм сфинктеров (гипермоторная гипертоническая дискинезия, характеризующаяся выраженным болевым синдромом). Для ретроградной дискинезии необходимо снижение тонуса сфинктера и наличие отрицательного градиента давлений между двумя отделами ЖКТ и/или ретроперистальтики.

Причины функциональных нарушений лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением регуляции данного органа. Наиболее изучены механизмы нарушений нервной регуляции, обусловленные либо вегетативными дисфункциями, нередко связанными с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, либо органическим поражением центральной нервной системы,

вторичной вегетативной дистонией. Во многих работах доказана эффективность когнитивно-поведенческой терапии и методов релаксации [1, 13, 83, 90, 91,108, 128]. Гуморальные нарушения изучены в меньшей степени, но достаточно очевидны в ситуациях, когда на фоне заболевания одного органа, развивается дисфункция соседних: например, дискинезия желчевыводящих путей при ЯДК.

Хорошо изучены нарушения моторики при ряде эндокринных заболеваний, в

частности, при патологии щитовидной железы. Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения,

главными из которых являются нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический

«порочный круг» [13,66,81,82,84,96].

11

Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки,

который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей тонкой кишки частоты. Скорость распространения основного электрического ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит от его функционального состояния и водителя ритма. Следует отметить, что всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении. Для оценки характера моторики органов пищеварения могут использоваться рентгенологические (контрастные) и электрофизиологические методы исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан на регистрации электрической активности органов пищеварения [17,30,31,51].

В соответствии с современными представлениями, ГЭР представляет собой непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Это нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки[18,44].

ГЭР часто имеет функциональное происхождение, т.е. связан с нарушением нервной и гуморальной регуляции органов ЖКТ. Хотя в Международной

12

Классификации Болезней 10-го пересмотра ГЭР отведен отдельный код, нередко,

он приводит к формированию той или иной патологии. В соответствии с международным консенсусом по функциональным нарушениям органов пищеварения, Римским критериям III, ГЭР лежит в основе таких заболеваний как младенческая регургитация (срыгивание), синдром младенческой руминации,

синдром циклической рвоты у детей первых лет жизни, а также синдрома руминации подростков[114,115].

С другой стороны, ГЭР может быть связан и со структурными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта в том числе аномалиями желудка и двенадцатиперстной кишки или, например, скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В конечном итоге, основными факторами развития патологического ГЭР являются недостаточность кардии и нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной. Нарушение клиренса пищевода и нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлены, в основном, морфофункциональной незрелостью вегетативной нервной системы различного происхождения, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки этих органов.

ГЭР диагностируется на основании клинических данных в совокупности с результатами дополнительного обследования, включая рентгенографию пищевода и/или суточную внутрипищеводную рН-метрию, рН-импедансометрию.

Органическая природа ГЭР исключается, в первую очередь, рентгенологическим методом исследования.

Особым случаем расстройств является т.н. «гиперсенситивный пищевод»,

обусловленный пониженным порогом чувствительности рецепторного аппарата,

что приводит к появлению характерных симптомов при отсутствии нарушений моторики. Данные рентгенологического исследования, внутрипиеводной рН-

метрии или рН-импедансометрии позволяют отличить данное состояние.

Следствием патологического ГЭР является гастроэзофагеальная рефлюксная

13

болезнь (ГЭРБ). ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание,

характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого.

Предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются преимущественно старший школьный возраст, мужской пол, отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ, органическая патология гастродуоденальной зоны, вегетативная дисфункция, паразитарная инвазия, очаги хронической инфекции, ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

На формирование ГЭРБ указывают наличие внепищеводных симптомов и изменения в пищеводе, выявляемые эндоскопически и гистологически.

Диагностические проблемы могут вызывать случаи эндоскопически-негативной ГЭРБ. Так как в повседневной практике биопсия пищевода производится относительно редко, данный диагноз также ставится крайне редко [44].

Основными принципами коррекции функциональных нарушений органов пищеварения являются:

Лечение причины, которая привела к их развитию.

провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний,

усугубляющих течение функциональных нарушений.

Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.

Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.

Лечение функционального ГЭР строится в соответствии с общими принципами лечения функциональных нарушений и начинается с устранения первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.

Коррекция нарушенной моторики при ГЭР включает

14

диетологические и медикаментозные воздействия.

Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым головным концом кровати,

избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов и т.п. В питании следует избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем. Больным с избыточной массой тела рекомендуется снизить вес.

По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т.ч. седативных, снотворных, транквилизаторов,

теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. Медикаментозная терапия включает применение прокинетиков (домперидон) и антирефлюксных препаратов

(на основе альгинатов). В настоящее время существует два подхода к выбору терапевтической тактики при ГЭР. В первом случае лечение начинают с организации режима и питания пациента, а при неэффективности в терапию вводят прокинетики и далее – антисекреторные препараты. При альтернативной схеме лечение начинается с полного комплекса средств и в дальнейшем ослабляется на фоне получения эффекта [19].

Запоры у детей также, как и ГЭР, часто имеют функциональную природу. По данным различных авторов, распространенность запоров среди детей колеблется от 0,7 до 34%. Согласно данным отечественных исследований, в Российской Федерации в последние годы частота запоров у детей составляет около 25–30%.

При этом запор у детей реже связан с органической патологии и в подавляющем большинстве случаев носит функциональный характер [54,56,61,122,123].

ЗФП у детей является многофакторным состоянием. К ЗФП относятся и собственно функциональный запор, синдром раздраженного кишечника с запором

(СРК-З), а также функциональное расстройство дефекации, обусловленное диссинергией мышц дна малого таза. Нередко затрудненная дефекация может носить смешанный характер.

Замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию т.н. кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного

15

отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные). Факторами риска возникновения запоров у детей раннего возраста являются:

•наследственная предрасположенность;

•патологическое течение беременности и родов;

•нерациональное питание кормящей женщины;

•недостаточное потребление воды ребенком;

•ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание;

•алиментарно-зависимые заболевания (анемия, рахит, гипотрофия и т.п.);

•перинатальные поражения ЦНС ребенка;

•гипофункция щитовидной железы и др.

У детей старшего возраста к развитию ЗФП могут приводить:

•алиментарные причины;

•гиподинамия;

•заболевания ЦНС, эндокринные заболевания;

•аномалии развития толстой кишки;

•психическая травма или стресс (психогенные запоры);

Диагноз «Запор» основывается на анализе анамнеза и жалоб пациента или его родителей. При этом главным признаком считается урежение стула [54,89,112].

Диагноз «Синдром раздраженного кишечника с запором» может быть поставлен ребенку только с 4-летнего возраста. Основной жалобой больных СРК являются запор, сопровождающийся болями в животе, обычно уменьшение после дефекации. У большинства пациентов боли в животе сопровождаются небольшим метеоризмом. Ночные боли для СРК не характерны.

Функциональный запор в отличие от СРК, характеризуется доминированием запоров, а боли могут возникать лишь на фоне длительной задержки стула и не являются ведущим симптомом.

16

С целью дифференциальной диагностики ЗФП и запоров на фоне органической патологии (аномалии, опухоли, воспалительные заболевания и др.)

может использоваться широкий набор методов исследования, которые, однако, в

большинстве случаев являются относительно сложными и/или дорогостоящими. К

ним относятся, в частности, ирригография и колоноскопия. В связи с этим в большом числе случаев больным с запором детальное обследование назначают после этапа пробного лечения.

«Симптомами тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможность органической патологии толстой кишки и необходимость углубленного исследования являются немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр,

гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в стуле, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.

Лечение ЗФП является комплексным и дифференцированным с учетом характера болезни, их причин и возраста больного.

Первый этап лечения ЗФП – разъяснительная работа с родителями и детьми старшего возраста с целью объяснения возможных причин и механизмов возникновения запоров. Поведенческая терапия также является важным аспектом лечения ЗФП и основывается на выработке режима посещения туалета с целью добиться регулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время. Коррекция питания при запорах также является обязательной.

Цель медикаментозной терапии – достижение регулярного безболезненного стула мягкой консистенции и профилактика формирования «калового завала». Это достигается с помощью слабительных средств (чаще, на основе лактулозы и полиэтиленгликоля), а также прокинетиков, действующих на уровне нижних отделов ЖКТ (в педиатрической практике разрешен тримебутин)[54,80].

17

1.2 Значение нарушений кишечного микробиоценоза в развитии

функциональных нарушений моторики органов пищеварения

Общая численность бактерий у взрослого человека составляет 1015 клеток,

что более чем в 10 раз превышает количество собственных клеток макроорганизма. Существующий в настоящее время нормативный документ

«Российский отраслевой стандарт по дисбактериозу» предлагает следующее определение нормофлоры: это качественное и количественное соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем,

поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека. Из этого определения следует, что нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом. Видовой и количественный состав микрофлоры каждого биотопа желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) достаточно постоянен вследствие влияния многочисленных защитных факторов как со стороны организма хозяина, так и собственно микробиоты. Содержание бактерий в верхних отделах кишечника колеблется в узком интервале 103–104 КОЕ/мл кишечного содержимого. Основную массу бактерий в толстой и нижних отделах тонкой кишки составляют бактероиды, эубактерии, бифидобактерии,

пептострептококки, руминококки, клостридии и лактобактерии, а в верхних отделах тонкой кишки – бактероиды, лактобактерии и кокки. Несмотря на относительно небольшое количество микроорганизмов в проксимальной тонкой кишке их функции для жизнедеятельности этого биотопа очень важны, в

частности, для поддержания просветного pН и иммунного статуса слизистой оболочки. Нормальная микрофлора ЖКТ в целом выполняет метаболические,

защитные, антимутагенные и антиканцерогенные функции [11,12,113].

Низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры обладают заметным бактериостатическим и антиадгезивным эффектом, способностью индуцировать хемотаксис бактерий, а также играют антагонистическую роль по

18

отношению к ряду болезнетворных бактерий [7,49, 57,59,72].

Функции нормальной микрофлоры:

Колонизационная резистентность: межмикробный антагонизм:

продукция органических кислот, перекиси водорода, мурамидазы,

антибиотикоподобных веществ. Подавление транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в системный кровоток

Метаболическая: образование аминокислот, витаминов,

гормонов, биоактивных аминов и других биологически активных веществ

Иммуномодулирующая: активация иммунной системы:

индукция синтеза иммуноглобулинов, лизоцима, интерферона, про- и

противовоспалительных цитокиновДетоксикационная: гидролиз продуктов метаболизма белков,

липидов, углеводов, деконъюгация желчных и гидроксилирование жирных кислот, инактивация гистамина, ксенобиотиков и проканцерогенов

Антимутагенная

Пищеварительная: усиление активности ферментов,

пищеварительной и моторной функции ЖКТ, контроль массы телаАнтиканцерогенная [23,24].

Уже с периода новорожденности состояние микрофлоры напрямую влияет на течение всего неонатального периода и формирование у ребенка адекватного клеточного и гуморального иммунитета [64,69]. Проведен ряд работ по изучению состояния кишечного и системного иммунитета и состава микрофлоры. В

частности, доказана эффективность применения пробиотиков в комплексной терапии аллергических заболеваний [68,116,125].

Термины «анаэробы» и «анаэробиоз» предложил Л.Пастер в 1861 году для характеристики условий существования открытых им микробов масляно-кислого брожения. Анаэробы обладают способностью разлагать в бескислородной среде

19

органические соединения и таким образом получать необходимую энергию для своей жизнедеятельности. Анаэробы широко распространены в природе: они обитают в почве, иле водоемов, компосте, в глубине ран, в кишечнике людей и животных – всюду, где происходит разложение органических веществ без доступа воздуха. По отношению к кислороду анаэробы делятся на строгие (облигатные)

анаэробы, которые не способны расти в присутствии кислорода, и условные

(факультативные) анаэробы, которые могут расти и развиваться как в присутствии кислорода, так и без него. К первой группе относится большинство анаэробов из рода Clostridium, бактерии молочнокислого и маслянокислого брожения; ко второй группе – кокки, грибки и др. Кроме этого, существуют микроорганизмы,

требующие для своего развития небольшой концентрации кислорода — микроаэрофилы (Clostridium histolyticum, Clostridium tertium, некоторые представители рода Fusobacterium и Actinomyces). Строгие анаэробы составляют основную массу нормальной микрофлоры кишечника человека и играют важную роль в обеспечении их видового иммунитета и поддержании нормальной жизнедеятельности. Строгие анаэробы можно разделить на 2 основные группы – спорообразующие и не образующие спор. В первую группу относят микробы рода

Clostridium (класс Clostridia), не образующие спор грамотрицательные бактерии – родов Bacteroides (класс Bacteroidetes), Fusobactetium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas. Грамположительные не образующие спор бактерии относят к роду

Bifidobacterium (класс Actinobacteria) и Lactobacillus (класс Bacilli). Существуют другие анаэробы и среди грамположительных семейства Micrococcaceae и Streptococcaceae) и грамотрицательных (род Veilonella, класс Cloctridia) кокков. К

строгим анаэробам относятся также метанообразующие (Methanobacteriaceae) и

некоторые другие бактерии. В патологии человека и животных основную роль играют анаэробные спорообразующие бактерии, относящиеся к роду Clostridium,

а также неспорообразующие бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Fusobacterium, Campylobacter и Helicobacter [28]. Анализируя видовой и численный состав и инфраструктуру микробиоценоза, можно кратко

20