диссертации / 132

наследственного характера данной патологии.

2.7.1 Пластика дефекта местными тканями

Иссечение невуса с пластикой дефекта местными тканями нами использовалась в тех случаях, когда мы имели возможность рационально использовать мягкие ткани данной области, при наличии хорошей растяжимости тканей, что позволяло нам закрыть образовавшийся дефект тканей без особого натяжения. Для удаления гигантских пигментных пятен, расположенных на туловище мы применяли многоэтапное частичное краевое иссечение с последующей пластикой образовавшегося дефекта за счет смещения мобилизованных местных тканей.

2.7.2 Свободная аутотрансплантация полнослойного кожного лоскута

Методику кожной пластики с использованием свободного полнослойного кожного лоскута мы использовали на лице и на конечностях. На лице -

преимущественно в средней зоне: нос, области верхней и нижней губы, области орбиты. Донорским участком для свободного кожного лоскута чаще всего являлась внутренняя поверхность плеча, особенно при проведении операции на лице, либо участок кожи с передней брюшной стенки и внутренней поверхности бедра. При этом большое значение имела поверхность дефекта, куда пересаживался участок свободного аутотрансплантата («воспринимающее ложе»).

Мы уделяли большое значение тщательному гемостазу, поскольку образование гематомы под лоскутом нарушает нормальный процесс заживления тканей.

Полученный аутотрансплантат обрабатывали по В.К.Красовитову, полностью удаляя жировую клетчатку с внутренней поверхности кожного лоскута.

Оставшуюся часть растянутого лоскута покровных тканей использовали для пластического замещения донорского ложа. Далее, полнослойный кожный аутотрансплантат накладывали на патологически измененную кожу и размечали границы ее иссечения. Иссекали патологически измененные покровные ткани в пределах разметки. Производили пластику дефекта полнослойным кожным аутотрансплантатом: накладывали трансплантат на сформированное

53

реципиентное ложе, совмещали края трансплантата с краями раневого дефекта,

фиксировали непрерывным обвивным швом или отдельными узловыми,

обеспечивая полное прилегание лоскута ко дну раневого дефекта. Далее на лоскут накладывали увлажненную марлевую салфетку, с умеренной компрессией, что дополнительно создавало полное прилегание лоскута.

2.7.3 Пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом

Использование метода экспандерной дермотензии возможно практически в любой анатомической области, где имеется достаточный участок неизмененной кожи – лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности. Метод экспандерной дермотензии позволил нам полностью, или частично, поэтапно,

удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а также в зонах сложной анатомической локализации.

2.7.4 Планирование и техника проведения экспандерной дермотензии

Разработанная технология растяжения тканей позволяет создать избыток кожи в любой анатомической зоне, тем самым значительно расширяя показания к местно-пластическим операциям. Баллонное растяжение предоставило возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие пораженной области по цвету, текстуре и эластичности. По сравнению с другими методами ликвидации дефектов покровных тканей баллонное растяжение позволяет закрывать обширные по площади дефекты без дополнительных рубцов в донорских областях. Для проведения экспандерной дермотензии в отделении использовались силиконовые и латексные экспандеры различных фирм (рис.6)

54

Рисунок 6. Силиконовые экспандеры китайской фирмы Wanhe

Рисунок 7. Силиконовый экспандер американской фирмы Mentor

55

Растяжение тканей с помощью экспандеров проводили по схеме, которая составлялась для каждого пациента с учётом его возраста, состояния тканей,

донорской зоны и ее локализации, начального объёма экспандера и др. Окончание экспансии тканей осуществляли при получении достаточного количества пластического материала или в связи с угрозой развития осложнений

Применение тканевых эндоэкспандеров требует тщательного индивидуального планирования у каждого конкретного пациента, в отношении выбора формы,

размера, профиля, объема и количества экспандеров, для этого необходимо оценить локализацию, размеры и конфигурацию подлежащего иссечению кожного поражения, выбрать по соседству зону или зоны нормальных мягких тканей, экспансия которых позволит получить избыток, достаточный для перемещения в виде местного лоскута и закрытия дефекта тканей без натяжения.

Необходимо убедиться в том, что в зону предполагаемой экспансии не попадает рубцовая ткань, не способная к полноценному растяжению и росту, что может привести к неравномерной экспансии кожи, расхождению швов, обнажению экспандера и развитию местной инфекции. Мы также учитывали индивидуальные особенности кожи пациента (эластичность, тургор кожи, наличие подкожно-

жирового слоя).

Для успешного применения метода необходимо соблюдение следующих принципов:

1. Растяжению подвергаются здоровые ткани, расположенные рядом с зоной,

пораженной рубцовым процессом.

2.При большой площади дефекта целесообразно растяжение кожного покрова

санатомически выгодных сторон, для чего необходима имплантация двух и более экспандеров.

3.Границы ложа экспандера должны располагаться на расстоянии 1,5-2 см от края рубцов.

Техника проведения экспандерной дерматензии включала в себя три этапа:

1. Имплантация экспандера

56

2.Собственно дермотензия

3.Извлечение экспандера с пластикой дефекта растянутой кожей.

Перед имплантацией экспандера мы проверяли его герметичность с помощью заполнения стерильным физиологическим раствором. Легко сворачиваемый в трубку экспандер сам по себе не требует большого разреза для имплантации.

Длина разреза определялась необходимостью формирования подкожного кармана, достаточного по размерам для полного расправления экспандера, и

достижения тщательного гемостаза, из-за опасности послеоперационной гематомы в месте операции и развития местной инфекции.

Определив направление и величину будущих разрезов для ротации кожи, мы рассекали кожу и подкожную клетчатку. Подкожный карман (или туннель)

формировали ножницами или электроножом, либо мануально, тщательно следя за тем, чтобы препаровка тканей шла в одном слое. Гемостаз подготовленной раневой поверхности осуществляли электрокоагуляцией, а также тугой тампонадой салфетками, смоченными в 3% перекиси водорода.

Для наполнения экспандера во время имплантации и в последующем применяли стерильный физиологический раствор.

Для ушивания раны мы использовали: узловой, непрерывный обвивной,

непрерывный внутрикожный шов (на заключительном этапе, либо в эстетически значимых зонах).

Рану в послеоперационном периоде вели по обычным правилам. Швы снимали на 10-14 сутки. После имплантации экспандера мы дожидались полного заживления операционной раны. В среднем на это уходило около двух недель и с этого момента начиналось тканевое растяжение введением жидкости в баллон.

Пальпаторно определяется головка клапанной трубки (инъекционного узла),

расположенная подкожно. Кожа над ней обрабатывается 70% раствором спирта и, соблюдая правила асептики, пунктируется булавовидное утолщение иглой для внутрикожных или подкожных инъекций. На правильное положение иглы свидетельствует обратный ток жидкости, введённой первоначально в баллон.

57

Нагнетание жидкости осуществляется с помощью шприца. Объем однократно вводимой жидкости зависит от размеров, форм иплантированного экспандера и определяется как субъективными ощущениями больного, к которым относится боль и чувство чрезмерного распирания в области экспандера, так и объективными признаками со стороны растягиваемого участка, которые проявляются в изменении окраски и времени капиллярного ответа на пальцевое прижатие. Для наполнения экспандера применяли стерильный физиологический раствор. Первые 3-4 инъекции проводили с осторожностью, довольствуясь видимым нарастанием набухания. Время между пункциями варьировали от 2-х до

5-и суток в зависимости от локализации и индивидуальных особенностей больного, в среднем оно составляло от 2-4 суток.

После того как достигали необходимого запаса пластического материала,

больному проводили заключительный этап лечения – частичное либо полное иссечение невуса с пластикой дефекта растянутой кожей.

Разрез кожи производили на границе патологической и здоровой кожи длиной,

равной длине экспандера. С помощью ножниц или электрокоагулятора послойно рассекали мягкие ткани, вскрывали соединительно-тканную капсулу,

сформировавшуюся вокруг экспандера. По вскрытию капсулы экспандер удаляли.

После этого край кожи прошивали с захватом капсулы двумя или тремя хирургическими нитками в виде держалок, которые облегчали манипуляцию с растянутыми тканями.

Фиброзная капсула, образовавшаяся вокруг экспандера, равномерно покрывает как лоскут, так и подлежащие ткани. Капсула снижает эластичность лоскута,

поэтому для повышения эластичности можно использовать многочисленные поверхностные насечки, либо частичное иссечение капсулы. Если возникала необходимость сформировать более длинный лоскут, чем планировалось, то после рассечения капсулы по периметру продолжали препаровку тканей под лоскутом в надфасциальном слое. Мобилизованный лоскут перемещали на поверхность невуса и размечали площадь его иссечения, убедившись, что

58

растянутой и мобилизованной кожи достаточно для закрытия дефекта,

производили иссечение тканей и перемещали лоскут на сформированный дефект.

После этого производили ушивание раны без натяжения. Рану в послеоперационном периоде так же вели по обычным правилам. При накоплении в подкожном ложе реактивного выпота, проводили удаление последнего путем повторных пункций. Швы снимали на 10-14 сутки.

Для лечения пациентов с ВГПН нами были использованы и альтернативные методики, такие как дермабразия, использование лазерных технологий,

криодеструкция, которые применялись при наличии множественных пигментных невусов небольших размеров.

2.8. Статистический анализ данных

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Office Excell 2007 и Statistica Statsoft 8.0.

Статистический анализ включал элементы, как описательной статистики, так и сравнительной статистики. Описательная статистика предполагала расчет долей качественных параметров, а также средних величин (M) и стандартных ошибок средних величин (m). Последние представлены в работе в формате M±m. Перед проведением сравнительного анализа полученных значений для всех анализируемых выборок проведены тесты на нормальность согласно критерию Шапиро-Уилка. В связи с тем, что не все сравниваемые выборки удовлетворяли критерию нормального распределения, сравнительный анализ проводился с использованием непараметрических критериев. В частности, сравнение двух независимых количественных параметров выполнено с использованием критерия Манна-Уитни. Сравнение двух и более зависимых количественных параметров выполнено с использованием критерия Фридмана. Сравнение двух качественных параметров выполнено с использованием точного критерия Фишера и критерия χ2.

Использование непараметрических критериев подразумевало ранжирование переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

59

Глава 3

Оптимизация методик хирургических вмешательств у детей с ВГПН 3.1. Методика пластического замещения дефектов кожи лоскутами с

удаленной области у детей (заявка на патент на изобретение № 2014122479 от 04.06.2014г., Москва)

Данная методика разработана нами, с целью улучшения результатов пластического устранения обширных дефектов покровных тканей. Для ее реализации необходимо проведение 3-х оперативных вмешательств. Длительный срок реализации методики нивелировался высоким качеством пластического материала, позволяющим в дальнейшем его повторное использование. Нами предложена возможность перемещения донорского лоскута на удаленную анатомическую область с использованием одного «шага» перемещения и предварительной подготовки донорской зоны. Предварительно выбирали зону имплантации экспандера, позволяющую на следующем этапе приблизить до соприкосновения края донорской и реципиентной областей. С учетом предполагаемой площади иссечения патологических тканей и возможностей донорской зоны выбирали экспандер по форме и размеру. Перед имплантацией бриллиантовым зеленым намечали границы расположения эндоэкспандера по его периметру. Локализация разреза для имплантации экспандера располагалась на траектории последующего перемещения лоскута, что позволяло экономно использовать пластический материал и соблюдать принцип косметичности вмешательства. Далее имплантация экспандера соответствовала представленной в главе 2 методике. После выполнения минимально достаточного разреза,

производили формирование ложа в слое подкожной жировой клетчатки. В ложе помещали экспандер, минимально наполненный стерильным физиологическим раствором. Рану послойно ушивали наглухо. Через порт (клапан) дополнительно наполняли экспандер физиологическим раствором до выполнения им ложа без растяжения кожи. Через 12-14 суток начинали постепенное растяжение тканей.

60

Этап дермотензии завершали по достижении необходимого объема пластического материала или до исчерпания ресурса экспандера. Методика растяжения тканей создавала достаточный объем покровных тканей и позволяла переместить кожный лоскут на питающем основании на удаленную анатомическую область, например с одной конечности на другую (с голени на голень, с предплечья на предплечье, с

бедра или передней брюшной стенки на дистальный отдел верхней конечности, с

плеча на шею и область головы, с задне-боковой поверхности грудной стенки на плечо и т.д.). Растяжение покровных тканей донорской зоны создает запас пластического материала достаточный как для пластики реципиентного ложа, так и для замещения образовавшегося дефекта донорской области.

Следующий пластический этап предполагал удаление экспандера, иссечение пораженных тканей в прилежащей зоне и перемещение на дефект растянутой кожи по прямой траектории. Производили максимальную мобилизацию донорского лоскута растянутых покровных тканей, оставляя сохранной протяженность питающего основания (длинная сторона ложа экспандера). В

нашей методике это сторона лоскута противоположная перемещаемому краю.

После выкраивания кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой и сохранением «питающего основания», производили перемещение подготовленного лоскута на пораженную зону и размечали границы иссечения патологических тканей. Производили иссечение патологически измененных покровных тканей. Далее производили перемещение подготовленного лоскута с одновременным пластическим замещением дефектов сформированного реципиентного и донорского ложа. В результате происходила фиксация анатомических областей друг с другом одним длинным краем с одной стороны и перемещенным лоскутом с другой стороны. Таким образом, осуществляли временную кожную фиксацию краев донорской и реципиентной области на 21

день. Дополнительно производили наружную фиксацию положения соприкосновения анатомических областей бинтовой ватно-марлевой повязкой.

Это предотвращало случайное смещение фиксированных сегментов и нарушение