диссертации / 132

121

Хороший – послеоперационные рубцы имеют нормотрофическую структуру, отсутствует рельефность кожного лоскута, внешние ориентиры совпадают с таковыми при нормальной анатомической локализации.

•Удовлетворительный – имеется участок рельефности на лоскуте, либо лоскут отличается по цвету и/или характеру с данной областью

•Неудовлетворительный – послеоперационные рубцы представлены гипетрофической структурой, так же присутствует эффект рельефности кожного лоскута.

Пластику дефекта местными тканями использовали в тех случаях, когда для закрытия кожного дефекта местных тканей было достаточно, и они были хорошо растяжимы (наиболее часто это была область туловища, шеи), а также детям младшего возраста (острая дермотензия-55). Косметический результат во всех 55

случаях оценен как хороший, так как во всех случаях применения данной методики, случаев возникновения грубой рубцовой ткани не отмечалось,

внешние ориентиры при этом совпадали с таковыми при нормальной анатомической локализации.

Пластику дефекта перемещенным кожным лоскутом использовали в тех случаях, когда было явно недостаточное количество пластического материала для закрытия кожного дефекта. В этом случае мы прибегали к предварительному растяжению кожных покровов вблизи планируемого оперативного вмешательства

(170 вмешательств, 66,6 %). В ходе исследования нами произведен рассчет площади лоскута до и после экспансии и получили увеличение площади лоскута после экспансии почти в 5 раз, что, несомненно, указывает на преимущества применения данной методики.

Нами была оптимизирована методика пластики дефекта перемещенным кожным лоскутом, с целью улучшения результатов пластического устранения обширных дефектов покровных тканей у детей.

Представленная методика позволяла замещать обширные дефекты покровных тканей без ущерба донорской зоне. Показаниями являлись: циркулярное

122

расположение невуса на дистальных отделах конечностей, отсутствие достаточного количества пластического материала на прилежащих участках.

Нами была проведена сравнительная оценка результатов лечения при применении традиционной и оптимизированной методики пластики дефекта перемещенным кожным лоскутом. При этом было отмечено, что при применении оптимизированной методики косметический результат во всех случаях оценен как хороший, тогда как при использовании традиционной методики у 5 пациентов отмечался неудовлетворительный косметический результат. По нашему мнению,

это было связано с преимущественно поздним началом лечения и невозможностью достижения желаемых результатов. Осложнения нами были отмечены при использовании традиционной методики. Они включали:

расхождение послеоперационных швов (n=1); образование пролежня над экспандером (n=2); экссудативное воспаление (n=2). Однако, данный уровень осложнений не является статистически значимым, чтобы приниматься за критерий оценки эффективности методики.

При использовании оптимизированной методики послеоперационные осложнения отсутствовали. Особозначимым критерием преимущества данной методики явлилось то, что применение данной методики позволило получить нам больший объем пластического материала, не отличающегося по своим структурным характеристикам от здоровых тканей. В результате нами получено не только улучшение косметического результата от применения данной методики,

но и значительное ускорение сроков полного излечения данных пациентов, что, в

свою очередь, позволяет улучшить их социальную адаптацию, а также минимизировать риск малигнизации.

Для пластики дефекта свободным кожным лоскутом использовали аутотрансплантат кожи с внутренней поверхности плеча, бедра, либо с передней брюшной стенки. Данный метод был применен нами при локализации невуса на лице и конечностях (30 вмешательств, 11,8 %).

123

Также нами была усовершенствована методика СКП (Методика увеличения площади полнослойного кожного трансплантата у детей). Показаниями служили:

локализация невуса в области суставов, средняя зона лица, необходимость большего количества пластического материала. Методика предполагала предварительную подготовку свободного кожного лоскута путем экспандерной дермотензии.

В результате оптимизации данной методики площадь одномоментного пластического замещения дефекта покровных тканей можно увеличить в 3 – 4

раза, при этом избежать деформации донорской зоны.

Сравнительная характеристика полученного лоскута в результате применения

2х методик показала существенное увеличение площади кожного лоскута при использовании оптимизированной методики в 3-4 раза.

При сравнительной оценке результатов лечения с использованием 2х методик нами получен хороший косметичсекий результат во всех случаях применения данной методики (n=5), отсутствие осложнений. Продолжительность лечения при этом увеличилась и составила в среднем 50 ± 10 суток. Однако нам удалось получить больший объем пластического материала, следовательно, это позволяло нам одномоментно иссекать больший объем патологически измененной кожи, что сокращало кратность оперативных вмешательств, сроки полного излечения пациентов, а также улучшало их социальную адаптацию и психо-эмоциональную сферу.

Таким образом, все усовершенствованные методики позволяли нам получать большую величину иссечения пигментированного участка, снизить кратность оперативных вмешательств и анестезилогического пособия, уменьшить количество послеоперационных рубцов, улучшить косметические результаты, а

также социальную адаптацию наших пациентов.

В реузльтате проведенной работы нами был создан протокол обследования и лечения пациентов в зависимости от возраста. Необходимыми исследованиями при поступлении мы считаем: общеклинические, МРТ головного мозга и

124

дерматоскопию. В возрасте от 0 до 2 лет считаем необходимым проведение

дерматоскопии и по показаниям – биопсии при наличии косвенных признаков

малигнизации.

С2 - 3 лет также необходимо проведение дерматоскопии и биопсии образования и в случае необходимости частичного иссечения с пластикой дефекта местными тканями.

С3 лет диагностические мероприятия остаются такими же, однако в этом возрасте уже возможно использовать различные методы кожной пластики:

пластику дефекта местными тканями, пластику дефекта перемещенным кожным лоскутом и пластику дефекта полнослойным свободным аутотрансплантатом, с

использованием оптимизированных методик.

Учитывая наличие преимущественно косметического дефекта, нарушения социальной адаптации, нами проведена оценка качества жизни наших пациентов на этапах оперативного лечения, согласно международной оценочной таблице с учетом косметического дефекта. При этом оценивали следующие параметры:

психический, физический, социальная жизнь, психическое благополучие,

социальные отношения, физические функции, повседневная активность.

Был проведен опрос 20 пациентов различного возраста (от 2.5 до 17 лет) и их родителей. С целью получения более объективных данных пациенты были разделены нами на 2 группы: 1. Пациенты с наличием ВГПН в косметически значимой зоне: лицо, волосистая часть головы, шея, конечности – они составили

14 человек; 2. Пациенты с наличием ВГПН в закрытой зоне: туловище, спина,

поясничная область, область промежности - 6 человек.

Опрос проводился на 3-х этапах: 1- до операции, при поступлении в стационар;

2- через 1 год после проведенной операции; 3- через 2 года после проведенной операции.

Таким образом, на основании анализа анкетирования были сделаны следующие заключения:

1. ВГПН является преимущественно косметическим дефектом

125

2.Собственно вид проведенной операции не оказывал негативного влияния на качество жизни детей

3.Показатели психического благополучия и социальной адаптации быстро приходят в норму после проведенной операции уже к концу 1 года

4.После 2-х лет после проведенной операции по мере уменьшения площади косметического дефекта повышались баллы оценки качества жизни пациентов.

Таким образом, использование различных методов пластики кожного дефекта в зависимости от возраста пациента, локализации и площади невуса, в сочетании с альтернативными методиками: такими как лазерные технологии, криодеструкция помогут нам не только уменьшить количество послеоперационных осложнений,

но и сократить сроки лечения данных пациентов, что играет огромную роль в социальной адаптации пациентов с ВГПН, а также в профилактике перерождения ВГПН в злокачественную меланому в пубертатном периоде и зрелом возрасте.

Благодаря применению таких диагностических мероприятий, как дерматоскопическое, иммуногистохимическое исследование, нам удалось выявить на дооперационном этапе риски малигнизации, а также выбрать очередное место для удаления невуса.

Сроки пребывания в стационаре удалось снизить за счёт уменьшения послеоперационных осложнений.

126

Выводы

1.Для выбора оптимального срока, метода оперативного вмешательства, а

также оценки рисков анестезиологического пособия стандарт предоперационного обследования пациентов с ВГПН должен включать дерматоскопию, МРТ головного мозга, консультацию невролога.

2.С целью своевременного выявления меланомоопасных участков у детей с ВГПН показано проведение дерматоскопии пигментных пятен в возрастной период от рождения до начала хирургической коррекции, а также на ее этапах.

3.Повторные хирургические вмешательства не увеличивали риск малигнизации при поэтапной хирургической коррекции, что объективно подтверждено анализом проведенных морфологических исследований

4.Современные методы хирургической коррекции позволяют наиболее полно устранять косметический дефект у детей с ВГПН и предотвращать возможную малигнизацию в старшем возрасте.

5.Сравнительная оценка традиционных и оптимизированных методик показала преимущества применения последних с позиций улучшения косметического результата и скорости замещения дефектов, а также уменьшения сроков хирургической коррекции

6.Раннее начало хирургической коррекции косметического дефекта и оптимальный выбор методики вмешательства, особенно на открытых участках тела, улучшает качество жизни ребенка и его семьи.

127

Практические рекомендации

1. При наличии неврологической симптоматики, а также наличии множественных пигментных невусов - более 50 образований, локализации невуса в верхних отделах туловища, на лице, волосистой части головы и шеи следует проводить МРТ головного мозга с целью исключения нейрофиброматоза,

объемных образований головного мозга, либо других неврологических заболеваний.

2.На дооперационном этапе необходимо проведение дерматоскопического исследования, которое позволяет определить характер ВГПН и в зависимости от этого выбирать первоочередное место иссечения невуса, а также сроки оперативного вмешательства.

3.Хирургическая коррекция дефектов кожных покровов у детей с ВГПН должна начинаться не ранее 1,5 – 2-х лет. У пациентов младшего возраста наиболее целесообразным является частичное иссечение ВГПН в пределах пигментного пятна. Такие вмешательства обеспечивают уменьшение площади пятна, дают материал для морфологического исследования, а также путем острой дермотензии способствуют увеличению площади здоровых тканей для последующего экспандерного растяжения тканей в прилегающих зонах.

4.Удаленный фрагмент ВГПН в обязательном порядке подлежит морфологическому исследованию, а при выявлении митотической активности,

также иммуногистохимическому исследованию.

5.Оптимальным для начала применения метода баллонной дермотензии является возраст пациентов 3 года.

6.С целью растяжения покровных тканей у детей следует отдавать предпочтение силиконовым экспандерам. При использовании латексных экспандеров, у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом, следует проводить определение латекс специфического иммуноглобулина, для профилактики аллергической реакции и осложнений на этапах лечения.

128

7.Этап дермотензии целесообразно проводить амбулаторно, что позволяет уменьшить психологическую нагрузку на ребенка и родителей, а также оптимально использовать коечный фонд.

8.Очередное оперативное вмешательство целесообразно проводить не ранее,

чем через 6 месяцев для восстановления организма, но и не позже 1 года, для скорейшего иссечения большего объема невуса до достижения ребенком пубертатного периода. А повторное экспандерное растяжение покровных тканей одной донорской зоны рекомендуем через 1,5-2 года.

129

Список использованной литературы

1.Абрикосов, А.В., Патологическая анатомия / А.В. Абрикосов, А.И. Струков.- М., 1961.- с. 199-201.

2.Абрикосов, В.И. Основы общей патологической анатомии / В.И. Абрикосов.- М., 1958.

3.Агаева, Л.Р. Лечение пигментных невусов кожи лица / Л.Р. Агаева, И.С. Воздвиженский // Детская хирургия.- 2004.- № 4.- с.31-32.

4.Адамян, А.А. Сравнительная оценка отечественных эндоэкспандеров для баллонного растяжения тканей / А.А. Адамян, В.Ю. Мороз, В.И. Шаробаро, и др.

//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2005.-№ 4.-

с.- 43-49.

5.Адаскевич, В.П. Врожденный гигантский дермальный невоклеточный невус

/В.П. Адаскевич, П.К. Коль, О.Д. Мяделец // Клиническая дерматология и венерология.- 2008.- № 4.- с. 50-55.

6.Апанасевич, В.И. Дерматоскопия в комплексной дооперационной диагностике пигментных новобразований кожи / В.И.Апанасевич, Т.Н. Солоденкина // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2010.- № 1.- с.98-99.

7.Ашкрафт, К.У. Детская хирургия / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер.- Невусы и меланома - том 3.- глава 71.- с.240-245.

8.Баиндурашвили, А.Г. Гистологические особенности врожденных больших и гигантских пигментных невусов, хирургическая техника при их устранении / А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филлипова, И.В. Красногорский и др. // Детская хирургия.- 2012.- № 3.- с. 26-29.

9.Баиндурашвили, А.Г. Устранение врожденных больших и гигантских пигментных невусов: особенности тактики/ А.Г. Баиндурашвили, О.В. Филлипова, И.В. Красногорский, и др.// Клиническая дерматология и венерология.- 2011.- № 4.- с.29-36.

130

10.Белова, Н.И. Гигантский врожденный меланоцитарный невус / Н.И. Белова

//Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2005.- № 2.- с.4-7.

11.Буриан, Ф. Атлас пластической хирургии /Ф.Буриан - М.: Прага, 1967.

12.Быстров, А.В. Хирургическое лечение врожденных пигментных невусов у детей / А.В. Быстров, Т.А. Гассан, Е.Ю. Соболева, и др.// Детская больница.- 2010.- № 4.- с. 26-30.

13.Быстров, А.В. О методах хирургического лечения пигментных невусов у детей. / А.В. Быстров, Е.Ю. Соболева, Т.А. Гассан и др.// Материалы 8-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М.- 2009.- с.281-282.

14.Виссарионов, В.А. «Продолженный рост невусов» после их удаления. / А.В. Виссарионов, Л.В. Червонная, Е.Э. Ильина // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2012.- № 4.- с.27-29.

15.Виссарионов, В.А. Эстетические недостатки кожи, коррекция методом дермабразии / В.А. Виссарионов, Г.И. Фисенко, О.Н. Бурылин и др., Бином, 2009.-

184с.

16.Виссарионов, В.А. Врожденные гигантские пигментные невусы. Диагностика и лечение / В.А. Виссарионов, Л.В. Червонная, Е.Э. Ильина //

Вестник последипломного медицинского образования.- 2007.- № 3.- с. 35-37.

17.Воздвиженский, И.С. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных косметических дефектов у детей: диссертация…доктора медицинских наук: 14.00.35 / Воздвиженский Иван Сергеевич. - М., 2006,- 223 с.

18.Воздвиженский, И.С. Применение лазеров в лечении пигментных образований кожи у детей / И.С. Воздвиженский // Педиатрия.- 1995.- № 4.- с.

175-176.

19. Воздвиженский, И.С. Применение СО2 лазера в лечении пигментных невусов у детей. / И.С.Воздвиженский // Новые достижения лазерной медицины.- 1993.- с.115-116.