диссертации / 132

41

Максимальное количество пациентов составили дети с локализацией невуса в области туловища 24 пациента (34,3 %), В сочетании туловище + другие части тела 16 пациентов (22,8 %).

Рисунок 3. Распределение пациентов по локализации невуса (n=70)

Рапределение пациентов по локализации невуса

верхние и нижние 2 конечности

туловище и в.кон-ти

10

тулов и н.кон-ти

24

тулов.и лицо, голова, шея

Нами анализированы данные о наличии сопутствующей соматической

патологии у наших пациентов с ВГПН. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Наличие соматической патологии у пациентов с ВГПН (n=5)

У всех пациентов с ВГПН использовали стандартный протокол исследований,

включающий традиционные методы обследования: сбор жалоб, анамнеза

42

(наследственность по онкопатологии, синдром множественных диспластических

невусов, наличие злокачественной меланомы в анамнезе, травматизация,

самостоятельное лечение его характер и эффективность, наличие экзогенных

провоцирующих факторов, включающих механическое раздражение и ультрафиолетовое излучение, а также наличие в семье, либо у родственников

фотографирование), а также ряд лабораторно-инструментальных методов (общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус фактора) ЭКГ, которые проводили перед оперативным вмешательством, так как эти показатели дают характеристику общему состоянию пациента, состоянию его свертывающей системы, что особенно важно при проведении оперативного лечения. После изучения анамнеза и выявления жалоб мы производили визуальный осмотр и фотографирование всех участков пигментного невуса.

Учитывали толщину и эластичность кожи, состояние подкожно—жировой клетчатки, наличие рубцово-измененных тканей.

Всем пациентам на каждом этапе проводили патоморфологическое исследование удаленных тканей (невусов), а в случаях подозрительных на злокачественное перерождение проводилось еще и иммуногистохимическое исследование, которое позволяло судить нам о возможном перерождении невуса,

либо об имеющихся изменениях.

Пациентам с неврологической симптоматикой, с преимущественной локализацией в верхних отделах туловища и лица, а также с наличием множественных пигментных невусов по всей поверхности тела (> 50)

проводилось неврологическое исследование - консультация невролога, а также

43

Пациентам с отягощенным аллерго-анамнезом, а также по желанию родителей, перед предстоящей имплантацией экспандера, проводили определение в сыворотке крови латексспецифического иммуноглобулина (ЛСИ) (n=4). По результатам теста можно судить об имеющейся у больного специфической аллергии на латекс или его отсутствие. При положительном результате использование эндоэкспандера из латекса такому пациенту противопоказано. В

таком случае операцию проводили с использованием эндоэкспандера из силикона при отсутствии аналогичной аллергии на силикон.

Для статистической обработки результатов исследования и лечения была разработана стандартизированная анкета клиникоморфологического исследования, состоящая из следующих разделов:

1.Паспортные данные: пол, возраст пациента, место проживания

2.Анамнестические данные.

3.Дерматоскопическое заключение.

4.Результаты проводимых исследований, а также консультаций специалистов

(МРТ, ЛСИ,ИГХ, консультация невролога…)

5.Количество проведенных хирургических вмешательств, в том числе лазерных и криодестукций.

6.Наличие осложнений в послеоперационном периоде.

2.2 Методика проведения эпилюминесцентной дерматоскопии

Эпилюминесцентная дерматоскопия (ЭЛД) является неинвазивным методом исследования кожи. Для проведения данного следования нами был использован дерматоскоп Heine Delta 20 («Heine Optotechnic», Германия). Дерматоскоп имел следующие характеристики:

1.10-кратное увеличение, без искажения по всей исследуемой поверхности за счет системы ахроматических линз.

2.Светодиодное равномерное бестеневое освещение, с наличием 6 основных источников освещения и 3 дополнительных источников для бокового освещения

3.Диапазон коррекции фокусировки от -6 до +6 диоптрий.

44

4. Рукоятка Beta R со сменным блоком автономного питания.

Методика проведения данной процедуры заключалась в нанесении масла на

поверхность исследуемого объекта для уменьшения отражения света от поверхности кожи и визуализации окрашенных структур в эпидермисе, на уровне эпидермально - дермального сочленения и сосочкового слоя дермы. Для того чтобы избежать попадания пузырьков воздуха между инструментом и новообразованием, необходимо плотно прижимать дерматоскоп к поверхности образования.

Дерматоскопическая диагностика основывалась на выявлении

1.Шаг 1 – участки сине-белого цвета - голубой невус.

2.Шаг 2 – роговые кисты, кисты сальных желез - себорейный кератоз.

3.Шаг 3 – лакуны от красного до черного цвета – гемангиомы.

4.Шаг 4 – распределение пигмента в виде кленового листа, характерный сосудистый рисунок – пигментная базалиома.

5.Шаг 5 – пигментная сеть, скопление пигментных глыбок, коричнево-черные радиальные лучи - меланоцитарное образование.

Для оценки дерматоскопической картины меланоцитарного образования

использовалось следующее правило – АВСД, предложенное W. Stolz (таблица 3)

45

Таблица 3. Схема дифференциальной диагностики меланоцитарных

новообразований кожи

Примечание: А- асимметричность пигментного образования по цвету, контуру,

структурным компонентам. Параметр определяется путем разделения новообразования двумя перпендикулярными линиями и сравнения полученных половин – правой с левой, верхней и нижней. При полной симметрии А =0, при асимметрии в одной половине А =1, в двух - А =2.

В - границы образования оцениваются путем разделения новообразования на 8 равных секторов. Сектору, где пигментация резко обрывается, присваивается один балл. Таким образом, количество баллов при оценке данного параметра может варьировать от 0 до 8.

С - цвет. Каждому из цветов, представленных в образовании, присваивается по 1 баллу.

Максимальное количество баллов- 6.

D - дерматоскопические феномены. Пигментная сеть, пигментные глыбки (диаметр > 0.1

мм.), точки (диаметр <0.1 мм), радиальные лучи, безструктурные участки. Максимальный счет

– 5 .

Вычисление дерматоскопического индекса (ДИ) для интерпретации меланоцитарного образования производилось согласно правилу ABCD по специальной формуле:

ДИ =(А*1.3)+(В*0.1)+(С*0.5)+(D*0.5).

46

В зависимости от величины дерматоскопического индекса меланоцитарное обраование интерпретировали, как доброкачественный пигментный невус,

диспластический невус, либо подозрение на меланому.

2.3 Методика проведения морфологического исследования

Взятие гистологического материала осуществляли с помощью скальпеля интраоперационно под общим наркозом, либо под местной анестезией в случае дооперационной диагностики. Направление и длину разреза определяли локализацией невуса и ходом линий Керле. Местная анестезия производилась 2%

раствором наропина или ультракаином.

Участок биопсии брали из разных участков невуса, а также на границе невуса и здоровой кожи, либо послеоперационного рубца, отступя 0.4 см. от края. При исследовании брали участок кожи с невусом и 2 мм подкожно-жировой клетчатки. После тщательного гемостаза рану ушивали наглухо согласно законам пластической хирургии, стараясь максимально точно сопоставить кожные края раны.

Методика приготовления гистологического препарата.

Биоптат фиксировали в 10 % формалине в течение 24-48 часов. Обезвоживание фиксированных препаратов производили в растворах этилового спирта: 80гр – 6

часов, 96гр12 часов, 96 гр – 4 часа при комнатной температуре. Для заливки использовали парафин Histomix (фирма «Биовитрум», Россия): кусочки исследуемой ткани помещали в смесь абсолютного этанола с хлороформом (1:1)

на 1-2 часа, затем трижды последовательно в три различные емкости с хлороформом, по 1 часу в каждую. После этого кусочки, находящиеся в смеси хлороформа и парафина(1:1), ставили на 12 -24 часа в термостат при температуре

37гр. Материал проводили через 3 порции расплавленного парафина (по 40-60

мин. В каждой, в термостате при температуре 56-58 гр). Срезы выполняли с использованием роторного микротома фирмы «Leica» (Германия), затем парафиновые срезы наносили на предметные стекла, покрытые поли-L-лиозином,

толщиной 4-5мкм.

47

Подготовку срезов к окрашиванию производили путем депарафинизации в ортоксилоле (2 смены по 5 мин.) и регидратации в этаноле нисходящей крепости

(96, 80, 75 гр по 3 мин. В каждом). Срезы промывали в воде в течение 3 мин., а

затем окрашивали препараты гематоксилином и эозином.

В сложных случаях, при наличии пограничного невуса, либо подозрении на его злокачественное перерождение проводили еще и иммуногистохимическое исследование.

2.4 Методика проведения иммуногистохимического исследования

Иммуногистохимическое исследование проводили на депарафинированных срезах, толщиной 4 мкм с использованием моноклональных мишиных антител к ядерному антигену делящихся клеток. В качестве демаскирующего приема применяли нагревание стекол со срезами в Tris буфере на водяной бане при температуре 98 градусов в течение 30 мин. Эндогенная пероксидаза была блокирована с помощью инкубации срезов в 3 % растворе перекиси водорода - 15

мин. Срезы докрашивали гемотоксилином. Оценивали наличие митотической активности невусных клеток.

2.5 Фотографирование пациента

Одной из важнейших сторон данного метода является его объективность. Но объективность по фотографиям не абсолютна и зависит от ряда, так называемых,

стандартизированных условий. Масштаб съемки, стандартное расположение объекта по отношению к аппарату, стандартизация освещения и процесса обработки негативов, оказывают влияние на субъективную оценку результатов исследования. Фотоснимки производили до и после операции. Фотографирование пациентов производили при помощи цифровой фотокамеры. Фотографировали в трех стандартных проекциях: профиль, анфас и разворот тела на три четверти.

Использование данных проекций позволяет запечатлеть все имеющиеся характеристики невуса (гипертрихоз, наличие папилломатозных разрастаний,

пигментация), а также зафиксировать распространенность невуса его площадь.

48

2.6 Методика проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ)

МРТ является ведущим и наиболее информативным методом диагностики заболеваний центральной нервной системы. От данных МРТ напрямую зависит лечебная тактика при различных заболеваниях. Этот метод позволяет получать изображения с высокой естественной контрастностью мягких тканей в любой плоскости с высоким пространственным разрешением. Поэтому МРТ в диагностике заболеваний головного мозга, является предпочтительным методом перед КТ. Чувствительность МРТ в диагностике заболеваний головного мозга составляет 96 %. Одним из преимуществ МРТ является возможность получения многоплоскостных изображений.

Магнитно резонансное исследование нашим пациентам проводилось на магнитно резонансных томографах Magnetom Vision 1.5 Тесла и Magnetom Impact 1.0 Тесла (Siemens, Германия), установленных соответственно в отделе лучевой диагностики РДКБ. Во время исследования пациент располагался на спине. Использовались стандартные поверхностные радиочастотные катушки:

катушка Head типа «Шлем» для магнитно-резонансной томографии головы.

Верхнюю часть катушки открывали и укладывали голову пациента так, чтобы положение средней линии головы соответствовало центру катушки. Укладку выполняли с использованием лазерного оптического центратора по средней линии и на 2 см. выше орбито-меотальной линии. Затем пациента и катушку перемещали в магнит. При проведении томографии головного мозга выполнялся стандартный протокол исследования. Исследование начиналось с серии пристрелочных срезов, ориентированных в сагиттальной и корональной проекциях, затем проводилось получение срезов в аксиальной плоскости. Наклон аксиальных срезов определялся по двум фиксированным внутренним ориентирам:

по нижней границе гипофиза и верхушке 4 желудочка. Сагиттальные изображения ориентировались параллельно серповидному отростку, корональные

– параллельно дорсальной поверхности варолиева моста. Данные МРТ исследования выдавались пациенту в виде заключения на электронном носителе.

49

2.7 Методы лечения

Всего за период с 2004 – 2013гг. было проведено 315 вмешательств пациентам с ВГПН различной локализации (таблица 4)

Таблица 4

Из них первичных 65, повторных – 250.

Количество оперативных вмешательств составило – 255, применение лазерных технологий – 46, криодеструкции – 14 (рисунок 4)

Рисунок 4. Количество вмешательств пациентам с ВГПН (n=315)

Количество и виды проведенного лечения пациентам с ВГПН с 2004-2013 гг.

криодеструкция

Нами использовались следующие методы хирургического пособия: кожная пластика местными тканями – 55 вмешательств (21,6 %), закрытие дефекта перемещенным кожным лоскутом – 170 (66,6 %), закрытие дефекта полнослойным свободным кожным лоскутом – 30 (11,8 %)- рисунок 5. Причем во

50

всех случаях применения данного способа дефект располагался на лице, либо на

конечностях.

Рисунок 5. Количество и методы кожной пластики (n=255)

30 55

местными тканями

перемещенным кожным

лоскутом

170

свободным кожным лоскутом

В каждом наблюдении мы применяли индивидуальный подход в зависимости от возраста пациента, локализации невуса, объема пораженной поверхности.

Использовали различные хирургические методики закрытия обширных ран:

кожная пластика местными тканями, пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом, также с применением экспандерной дермотензии, которая в свою очередь состояла из 3 этапов: 1 имплантация экспандера, 2 – собственно дермотензия, 3 – удаление экспандера, частичное, либо полное иссечение невуса и закрытие дефекта перемещенным кожным лоскутом; а также пластику тканей путем свободной аутотрансплантации полнослойного кожного лоскута. Многим пациентам при наличии множественных пигментных невусов небольшого размера наряду с оперативными методами лечения мы применяли и альтернативные методики - высокотехнологичное лазерное оборудование и криодеструкцию.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. На первом этапе оперативного лечения мы вводили антибиотик при использовании латексного экспандера, при имплантации 2-х и более экспандеров,

а также при наличии у пациента рыхлой подкожно-жировой клетчатки. На втором этапе мы использовали антибиотик реже – при наличии выраженной фиброзной