диссертации / 132

31

3-й – удаление экспандера с иссечением или частичным иссечением невуса и пластикой кожного дефекта перемещенным кожным лоскутом.

Сущность метода заключается в предварительном введении под кожу баллона из силиконовой резины (экспандера) и последующего его заполнения физиологическим раствором [66]. По мере наполнения экспандера кожа растягивается, происходит перестройка коллагеновых волокон дермы, что устраняет ее сократимость и производит эффект увеличения площади кожи.

Избыток полнослойной растянутой кожи позволяет устранить близлежащий дефект значительных размеров, не приводя к недостатку кожи в донорской зоне.

Однако, несмотря на очевидные достоинства метода, далеко не все информированы о его преимуществах и соответственно не могут рекомендовать этот вид пластики пациентам с большими по площади доброкачественными новообразованиями лица.

Подбор экспандера производят перед операцией в зависимости от объема предполагаемого оперативного вмешательства, анатомической зоны в пограничной с невусом зоне. Размеры экспандера варьируют от 10.0 х 8.0 до

140х60 мм, а по объему – от 4.0 до 1300мл.

Использование метода экспандерной дермотензии возможно практически в любой анатомической области, где имеется достаточный участок неизмененной кожи – лицо, волосистая часть головы, шея, туловище, конечности.

Метод экспандерной дермотензии позволяет полностью или частично,

небольшими объемами, удалять гигантские пигментные невусы на туловище, а

также в зонах сложной локализации [103].

В 2005г. акад. Адамян А.А., проф. Мороз В.Ю. с соавт. провели исследование для сравнения силиконовых и латексных эндоэкспандеров. Баллонное растяжение тканей было использовано 356 пациентам. Метод был применен для устранения послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций и контрактур,

пигментных невусов и ангиодисплазий. В различные анатомические области было имплантировано 826 латексных (782) и силиконовых (44)экспандеров. После

32

имплантации латексных экспандеров отмечали местную воспалительную реакцию в области имплантации (боль, отечность) и повышение температуры тела до 38-

39градусов Цельсия, чего не наблюдалось при применении силиконовых расширителей. Также по наблюдению данных авторов отмечалось большее количество осложнений при использовании латексных экспандеров, оказавших негативное влияние на растяжение тканей, продолжительность и результаты лечения. При пластике растянутыми тканями была отмечена значительно более выраженная соединительнотканная капсула вокруг латексных экспандеров, чем вокруг силиконовых, что сковывало экспандер и затрудняло растяжение тканей

[151,163]. Морфологическое исследование выявило выраженную воспалительную реакцию в виде крупноочаговой лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации,

кровоизлияний и стаза эритроцитов в сосудах. При использовании силиконовых баллонов воспалительная реакция в дерме и в капсуле не была выражена.

Соединительнотканная капсула вокруг силиконовых имплантатов была нежной и тонкой – около 2 мм, вокруг латексных – 4-5мм.

Таким образом, для баллонного растяжения тканей могут использоваться как силиконовые, так и латексные экспандеры. Однако при использовании силиконовых экспандеров отмечены меньшая воспалительная реакция тканей организма, снижение дискомфорта пациентов, сокращение частоты осложнений

(нарушения герметичности баллона, несостоятельности клапанной трубки,

серомы и нагноения ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной раны и пролежни), менее выраженная ретракция растянутых тканей и их лучшая мобильность при пластике. Таким образом, силиконовые экспандеры являются более предпочтительными для растяжения тканей и улучшения результатов лечения [4].

Метод экспандерной дермотензии широко применяется в настоящее время в лечении пациентов с ВГПН. В 2010г. Решетов И.В. с соавторами впервые заявили о сочетании техники экспандерной дерматензии с инъекциями ботулинического токсина типа А (препарат Лантокс). Они вводили его внутрикожно небольшими

33

порциями в лоскут над экспандером. Это позволило получить им больший прирост пластического материала за более короткий промежуток времени по сравнению со стандартной методикой [56]. Этот метод является одним из самых необходимых при лечении гигантских пигментных невусов, так как при удалении патологического участка чаще всего хирурги сталкиваются с проблемой недостатка кожи данной анатомической области и необходимостью взятия кожи из других участков.

Таким образом, преимущества хирургического лечения ВГПН являются неоспоримыми, однако существует ряд проблем возникающих при лечении детей

сВГПН, связанными с малыми запасами пластического материала,

невозможностью проведения экспандерной дермотензии у детей раннего возраста, наличием большого количества послеоперационных рубцов,

приводящих порой к образованию деформирующих рубцов. Частые оперативные вмешательства снижают иммунный статус пациентов, нарушают их социально психологическую сферу. Все это требует усовершенствования методик хирургического лечения, которые позволили бы сократить сроки лечения пациентов с ВГПН, сократить кратность оперативных вмешательств, улучшить косметический результат оперативных вмешательств, тем самым улучшая качество жизни детей и снижая риск перерождения в пубертатном возрасте.

Альтернативные методики лечения пигментных невусов. Наряду с хирургическими методами лечения ВГПН у детей в настоящее время также применяются различные методики удаления поверхностных изменений в патологической области (такие как бородавчатые разрастания), а также в анатомически сложных областях такие как кюретаж, использование СО2 –лазера,

дермабразия [50, 149].

Метод механической дермабразии – один из самых универсальных методов коррекции эстетических недостатков кожи. Этот метод используют для лечения и последующего ведения пациентов с ВГПН, особенно среднего размера [173, 154,

34

134]. В зависимости от размера невуса осуществляется многоэтапное лечение до достижения полной эстетической реабилитации пациентов.

В гигантских врожденных невусах меланоциты иногда проникают в подкожную клетчатку (Г.М.Цветкова с соавт., 2003), что определяет выбор тактики лечения. В зависимости от глубины залегания проводится либо глубокая дермабразия, либо хирургическое иссечение. Дермабразия успешно применяется для устранения обширных пороков развития кожи (папилломатозных,

бородавчатых), а также пигментных волосатых после обязательного осмотра онколога и предварительного гистологического исследования. В результате воздействия всегда остается рубец, о котором пациента или же его родителей обязательно предупреждают заранее. Образовавшийся рубец можно лечить консервативными методами. При локализации свежего рубца в области лица возможна его коррекция методом ранней повторной дермабразии (Г.И.Фисенко,

2005).

При папилломатозных пигментных обширных невусах (наличие волос указывает на доброкачественность процесса) возможна поэтапная операция дермабразии.

Дермабразия проводится в стерильных условиях операционной под местной анестезией или внутривенным обезболиванием при помощи высокоскоростного ротационного аппарата Шреуса-Шумана. Первый этап заключается в том, что сначала металлической фрезой удаляется поверхностная часть невуса,

возвышающаяся над поверхностью кожи, затем проводится повторное снятие этой же фрезой тонкого слоя ниже уровня кожи. Визуально при этом пигментный слой и папилломатозные разрастания устраняются. Ориентацией глубины удаления служит исчезновение пигментного слоя. Одномоментно проводится инцизионная биопсия наиболее измененных участков невуса для гистологического исследования. Поверхность раны розовая с небольшим кровотечением. Послеоперационное ведение под раневым покрытием или под традиционным струпом из 5 % раствора марганцевокислого калия. Заживление

35

раны происходит на 10-14 сутки. Струп или покрытие отторгаются самостоятельно. После операции остается нежный рубец. Оперированная поверхность должна быть по возможности ровной [15]. Пациенты находятся под постоянным динамическим наблюдением вплоть до полной реабилитации.

В случаях частичного восстановления пигмента делают повторную дермабразию этих участков. Второй этап лечения проводится обычно через полгода, когда происходит рассасывание рубца и возможно частичное восстановление пигментации за счет меланоцитов, сохранившегося эпидермиса волосяных фолликулов. Это рецидив, о котором пациент предупреждается заранее. Повторная дермабразия проводится с соблюдением технологии предыдущей операции, до исчезновения пигментации. Таких этапов может быть 2

или 3. Каждый раз дермабразию необходимо повторять до полного и стойкого исчезновения пигмента. Лишь только в этом случае гарантирован тонкий нежный гладкий рубец вровень с кожей. Если рубец косметически неудовлетворителен,

сделать его приемлемым для пациента помогает ранняя повторная дермабразия.

По завершении лечения, через 8- 12 месяцев, возможна электроэпиляция волос,

оставшихся на месте удаленного невуса.

Метод дармабразии является одним из современных методов лечения пациентов с ВГПН [89]. Целесообразно использование данного метода в случаях сложной локализации, а также при обширных папилломатозных разрастаниях, так как он позволяет получить достаточно хороший косметический результат, что в свою очередь оказывает благотворное влияние на социальную адаптацию пациентов с ВГПН.

Применение лазера в лечении пигментных невусов. Лазерному лечению могут быть подвергнуты пигментные невусы кожных покровов различного клинического вида. СО2 лазер, эрбиевый: YAG и Q-switched лазеры [138], которые используются с недавних пор для удаления невусов небольших размеров с поверхности кожи и также могут применяться для избирательного лечения глубоких невусов [161,162, 90, 51]. Причем в тех случаях, когда остальные

37

потока и возможность оптической концентрации световой энергии в пучок сверхвысокой плотности делает лазерный аппарат наиболее пригодным инструментом для хирургического лечения.

Лазерный метод лечения может быть использован в амбулаторных условиях.

Техника операции заключается в предварительной инфильтрации кожи и подлежащих тканей 0.25 % раствором лидокаина, с последующей диссекцией его сфокусированным лазерным лучом, плотность мощности которого в среднем соответствует 2 кВт/см. Под влиянием температурного фактора и высокой концентрации энергии на небольшой площади происходит испарение тканей и инфильтрирующей их жидкости. Обработка поверхности происходит бескровно, а

область операции остается стерильной. На месте испаренной ткани остается корочка коричневого цвета, которая отпадает на 8-14 день в зависимости от площади испарения. Послеоперационный уход осуществляется с помощью мазевых повязок. Преимущества лазерных методик: бесконтактность,

атравматичность, радикальность, бескровность, стерильность, минимум косметических потерь [91]. Опыт применения лазерных методик более чем у 5000

пациентов показал, что степень косметического эффекта, достигаемая подобными операциями, зависит от 3 основных факторов: размер образования, режим лазерного излучения, качество лечения послеоперационной лазерной раны.

Последнее условие особенно важно, поскольку репаративные процессы в лазерной ране отличаются от таковых при раневых повреждениях, нанесенных иными инструментами, в частности хирургическим скальпелем. В окружающей дерме появляются очаговые лимфо-лейкоцитарные инфильтраты, не развивается грануляционная ткань, что способствует заживлению раневого дефекта без формирования грубого рубца [139]. Лазерные воздействия не влияют на меланоцитарную трансформацию в прилежащем к невусу эпидермисе [33, 180].

В настоящее время, для лечения пигментных невусов используют также процедуру под названием кюретаж [199,133]. Лучше всего эту процедуру проводить в первые несколько недель жизни новорожденного ребенка. Сама

38

процедура является простой. Однако имеются сложности с проведением анестезиологического пособия, необходимого при выполнении этой процедуры,

новорожденным детям [99]. Также широко используются в терапии пигментных невусов химические пилинги. Их используют, когда поверхность образования очень велика по своим размерам, а также после оперативного лечения невусов, в

случаях покрытия раны неэстетичным рубцом [119].

Таким образом, целесообразно использовать различные методики для лечения пациентов с ВГПН. Так как проблемой лечения гигантских невусов в настоящее время занимаются множество врачей, и эта проблема затрагивает различные области медицины (пластическая хирургия, онкология, дерматология, детская хирургия, дерматокосметология), необходимо создание единого протокола обследования и лечения данных пациентов с использованием самых передовых методик. Создание единого алгоритма обследования пациентов с ВГПН позволит в наиболее сжатые сроки провести весь спектр необходимых исследований и тем самым позволит в наиболее ранние сроки приступить к началу лечения. В

настоящее время нет и единой тактики лечения пациентов с ВГПН в зависимости от возраста, размера и локализации невуса. Остается множество нерешенных вопросов, как например, отсутствие четких показаний к лечению в зависимости от размера и локализации пигментного невуса. Также нет четких показаний к началу оперативной тактики, то есть, в каком возрасте предпочтительно следует начинать лечение пациентов с данной патологией.

Создание единого алгоритма и подхода к определению и выбору тактики лечения позволит избежать многих ошибок на до и интраоперационном этапах лечения пациента, сократит процент осложнений на всех этапах лечения. Все это позволит сократить сроки лечения пациентов, пребывание в стационаре и при этом получить лучшие косметические и функциональные результаты в наиболее сжатые сроки, что в свою очередь снизит процент перерождения гигантских невусов в злокачественную меланому и проблему социальной дезадаптации детей с ВГПН.

39

Глава 2

Материалы и методы исследований

2.1 Материалы исследования

Клинические исследования основаны на анализе результатов диагностики и лечения 70 пациентов с ВГПН различной локализации (лицо, голова, шея,

туловище, верхние и нижние конечности), в возрасте от 1.5 до 18 лет, получавших лечение в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Российской Детской клинической больницы за период с 2004 по 2013 годы.

Размеры ВГПН варьировали от 20 до 80 см., с различной характеристикой

(гипертрихоз, папилломатозные разрастания, насыщенность пигментации).

В исследовании отражены данные архивного материла 50 пациентов - группа сравнения и собственные клинические наблюдения – 20 детей. Использовались методы научно-информационного и медико-статистического анализа.

Большее количество пациентов было направлено из городов России – 50

пациентов, дерматологами и онкологами городских больниц Москвы и Московской области – 11 пациентов. Самостоятельно в отделение реконструктивно-пластической микрохирургии РДКБ обратились - 9 пациентов.

По полу пациенты распределились следующим образом: 44 девочки (63%), 26

мальчиков (37%) - (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу (n=70)

Распределение пациентов по полу

Таблица 1. Распределение пациентов с ВГПН по локализации невуса (n=70)