диссертации / 132

21

Дерматоскопия также известная как эпилюминесцентная микроскопия,

является не инвазивной техникой очень сильным помощником в распознавании меланоцитарных образований от не меланоцитарных, а также позволяет дифференцировать доброкачественные меланоцитарные образования и злокачественные [174,58, 190]. Данный метод позволяет снизить количество операций по поводу невусов, с целью профилактики меланомы [195,74,196, 114].

Однако изучение результатов данного метода, а также определения его места в структуре диагностических мероприятий у детей с ВГПН пока не проводилось.

С целью постановки точного диагноза, всем пациентам, оперированным по поводу данной патологии, проводится морфологическое исследование.

Иммунологическое исследование позволяет судить об иммунном статусе пациента, а также о его предрасположенности к малигнизации невуса [171].

Определение латекс специфического иммуноглобулина (ЛСИ) проводится детям с ВГПН, имеющим отягощенный аллергоанамнез, либо детям, имеющим осложненное течение дермотензии [14].

Генетическое исследование необходимо с целью выявления наследственного характера. Исследования авторов показали, что в большинстве случаев генетического характера гигантского пигментного невуса определяются хромосомные абберации в 1, 12, 19 парах хромосом [115].

С целью исключения нейрофиброматоза, либо патологии центральной нервной системы многие авторы рекомендуют проведение эхоэнцефалографии, либо магнитно-резонансная томографии, особенно пациентам, у которых невус располагается центрально [174]. Магнитно-резонансное исследование должно проводиться в возрасте 4-6 месяцев [105].

Таким образом, согласно литературным данным, в настоящее время нет единого протокола обследования детей с ВГПН. Необходимо создание единого протокола обследования детей для детских хирургов, а также для врачей смежных специальностей, занимающихся этой проблемой, с целью исключения ошибок на всех этапах диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Обоснование

22

алгоритма и сроков обследования детей с ВГПН позволит определять тактику лечения пациентов с ВГПН, что в свою очередь поможет избежать ряда проблем в ходе лечения, а также позволит избежать необоснованных хирургических вмешательств. Наличие протокола позволит провести все необходимые методы исследования для максимально точной диагностики данной патологии в наиболее сжатые сроки, что ускорит выбор тактики лечения, следовательно, и время пребывания пациента в стационаре.

Методы лечения врожденных гигантских пигментных невусов

В настоящее время описаны и применяются несколько основных хирургических методов устранения ВГПН: 1. этапное иссечение с пластикой дефекта свободным, расщепленным и полнослойным аутотрансплантатом, 2.

использование лоскутов, полученных с помощью тканевой дерматензии, 3.

этапное иссечение с пластикой дефекта местными тканями, наряду с этими методиками используются и альтернативные методы такие как: дермабразия,

лазер, кюретаж и использование химических пилингов [135, 129, 119,107, 116, 41].

Единого мнения о необходимости удаления невуса и однозначного взгляда на выбор метода лечения нет [8]. Для снижения хирургического и анестезиологического риска, по мнению некоторых авторов, оправдано отложить удаление невуса до достижения ребенком возраста 6 мес. [170].

Хирургическое иссечение является золотым стандартом лечения ВГПН [123].

Методика вмешательства зависит от его размера, локализации и клинических проявлений, а также от пожеланий пациента или же его родителей. Оперативные вмешательства, при гигантских пигментных невусах в определенной степени носят эксклюзивный характер. Связано это в первую очередь с техническими сложностями, требующими высокого профессионализма хирурга, вынужденной необходимостью поэтапной резекции частей гигантского пигментного невуса.

При выполнении оперативных вмешательств, для исключения риска провоцирования агрессивных свойств меланомы, а также при возможном злокачественном росте по линиям резекции врожденного гигантского

23

пигментного невуса используют срочное интраоперационное гистологическое исследование краев удаленных частей новобразования, а саму операцию выполняют путем этапного иссечения тканей невуса с помощью электрорезекции

[14, 16,136].

Показания к удалению ВГПН у детей чаще носят эстетический характер:

располагаясь на открытых местах, они вызывают серьезный косметический недостаток. Кроме того, распространенные пигментные пятна в последующем могут служить препятствием к семейной жизни (С.Я.Долецкий, 1960г.).

Одним из достаточно серьезных показаний к оперативному лечению служит возможное (хотя и редкое) злокачественное перерождение невуса, особенно при его расположении на местах, подвергающихся трению одежды, обуви или при наличии бородавчатых разрастаний [9, 203]. Тактически правильно заканчивать хирургическое лечение в возрасте 5-7 лет, до того, как ребенок пойдет в школу, и

задолго до периода полового созревания, когда возникает наибольшая возможность малигнизации пигментного невуса [17].

Абсолютным показанием к срочному иссечению невуса является подозрение на его перерождение в меланому или невозможность дифференцировать эти опухоли

[13,141,197]. При лечении пациентов детского и юношеского возраста применяют поэтапное динамическое иссечение гигантских врожденных пигментных невусов и диспластических невусов [124,96], дермабразию средних пигментных невусов, в

том числе «пятнистого» и «волосатого», и глубокую диатермокоагуляцию диспластических невусов с эксцизией для гистологического исследования [68].

Небольшие пигментные пятна (диаметром до 8 см.) подлежат одномоментному иссечению с последующей пластикой местными тканями (встречными треугольными лоскутами и др.), если при смещении сформированных лоскутов дефект без значительного натяжения не закрывается полностью, то дополнительно пересаживают свободный кожный трансплантат [95].

Оперативное лечение рекомендовано начинать в возрасте 6 месяцев жизни, так как раннее начало лечения создает условия для скорейшего иссечения невуса в

24

полном объеме, тем самым снижается риск малигнизации, а также нет психологической нагрузки на более взрослого пациента, у которого есть эстетический дефект [146, 84].

Невусы большого размера на лице, ведущие к эстетическим нарушениям,

иссекают с одномоментной пластикой кожных покровов местными тканями или же пересадкой свободного кожного аутотрансплантата. Некоторые авторы с успехом применяют поэтапное иссечение с ушиванием раны

[11,21,20,26,31,32,53]. Перерывы между этапами составляют 4-6 месяцев.

При планировании оперативного вмешательства по поводу ВГПН у детей необходимо учитывать ряд факторов: возраст пациента, локализацию невуса,

объем и глубину поражения кожи, а также пожелания пациента [137]

Существуют различные способы кожной пластики.

А. Несвободная кожная пластика (жизнеспособность пересаженной кожи обеспечивается сосудами питающей ножки, связанной с донорской областью):

1. Местная пластика из тканей, непосредственно или близко прилегающих к дефекту:

а. перемещением окружающей кожи с помощью нанесения послабляющих разрезов или образования скользящего лоскута

б. встречными треугольными лоскутами в. Кожно-жировыми островками на скрытой сосудистой или сосудисто –

нервной ножке.

2. Пластика лоскутами на одной или двух ножках из отдаленных частей тела-

а. языкообразным или П- образным б. мостовидным в. стебельчатым.

Б. Свободная кожная пластика (жизнеспособность трансплантата обеспечивается в первые дни, за счет процессов диффузии и осмоса из

26

Основные приемы местной пластики представлены следующим образом:

Иссечение невуса и сближение краев раны.

Иссечение невуса с последующим перемещением краев раны.

Иссечение невуса с последующим перераспределением тканей встречными треугольными или трапециевидными лоскутами.

Иссечение невуса с последующим перемещением тканей лоскутом на ножке.

Для удаления гигантских пигментных пятен, расположенных на туловище применяется многоэтапное частичное краевое иссечение с последующей пластикой образовавшегося дефекта за счет смещения мобилизованных местных тканей [13].

Иссечение невуса и сближение краев раны. Этот метод считается одним из самых простых методов оперативного лечения. Его применяют только в тех случаях, когда площадь пигментного образования невелика, имеется достаточный запас кожных покровов, прилегающих к образованию, и выявляется возможность их перемещения [17].

Иссечение невуса с последующим перемещением краев раны. Этот метод

пластики выполняется за счет перемещения одного края раны по отношению к

другому (способ Бурова, разрез «кочерги»).

Иссечение невуса с последующим перераспределением тканей встречными

лоскутами. Методика заключается в выкраивании лоскутов из кожи и подкожной клетчатки и их взаимное встречное перемещение по плоскости. При таком типе воздействия происходит перераспределение тканей. После выкраивания лоскута рану на донорском участке ушивают послойно, накладывая погружные швы рассасывающейся нитью, а на кожу тонкие швы проленом.

Повернутый в сторону дефекта кожно-жировой лоскут вшивают в края дефекта только лавсановыми швами, либо проленом [182].

27

2. Иссечение невуса с последующим перемещением тканей лоскутом на

ножке. Пластика лоскутом на ножке имеет ряд преимуществ, так как позволяет переместить кожно-жировой лоскут из соседних участков не по направлению

«основного разреза». Данную методику используют при одномоментном удалении невусов небольших размеров либо в качестве промежуточного этапа.

Донорская раневая поверхность закрывается применением различных приемов пластики.

3. Свободная пересадка тканей. Методику пластики полнослойным кожным лоскутом используют преимущественно на плотных участках тела: лоб,

подбородок, верхняя и нижняя губы, подчелюстная и височная области, область орбиты [121].

Пластику свободными аутотрансплантатами применяют при отсутствии условий для применения различных приемов местной пластики. Для возмещения дефектов, образовавшихся после иссечения невуса, производят свободную пересадку кожи. Крайняя плоть является хорошим полнослойным кожным лоскутом в лечении некоторых состояний [201]. Самая большая проблема,

которая возникает после использования препуциальной кожи в качестве кожного трансплантата, является гиперпигментация. Однако если этот кожный лоскут необходим для прикрытия мест невидимых окружающим (например - фаланги пальцев), то этот метод может быть вполне применим в качестве трансплантата,

так как препуциальная ткань имеет хорошую эластичность [98].

При данном типе оперативного вмешательства важное значение для приживления трансплантатов имеет состояние «воспринимающего» ложа, так как ткани, на которые приходится пересаживать кожные лоскуты, нередко имеют неровную поверхность. Все это снижает шансы на успешное приживление аутотрансплантатов.

Донорским участком для свободного кожного лоскута чаще всего является внутренняя поверхность плеча, особенно при проведении операции на лице.

Хорошему косметическому результату способствует идентичная пигментация

28

донорского лоскута и здоровой кожи лица. Возможно также применение кожного лоскута с передней брюшной стенки (донорская зона – линия «бикини») [17].

Для создания полноценного «воспринимающего» ложа может быть использован СО2 – лазер. Испаряя ткани ложа расфокусированным лучом лазера,

можно достигнуть полной стерильности и выровнять поверхность, на которую пересаживают трансплантат. Успех трансплантации прежде всего зависит от использования атравматичной техники при взятии кожного трансплантата.

Определенное значение для приживления имеют размеры кожного трансплантата:

чем больше площадь лоскута, тем больше шансов на его приживление [19].

Поверхность «воспринимающего» ложа должна быть ровной. Важное значение при таких операциях имеет тщательный гемостаз, поскольку образование гематомы под лоскутом нарушает нормальный процесс заживления.

Успех данных операций зависит от правильного использования принципов закрытия раны. Края трансплантата и раны должны быть хорошо адаптированы,

их нельзя сшивать при натяжении [182].

Швы должны лишь удерживать сближенные края раны [87]. Для их фиксации используют следующие виды швов: узловой, матрацный, непрерывный,

подкожный, внутрикожный непрерывный.

Рану сверху закрывают стерильными марлевыми салфетками. Повязка необходима как для закрытия раны, так и для впитывания отделяемого из раны,

способствуя содержанию линии швов сухой.

Возможно применение оксигенотерапии для скорейшего приживления аутотрансплантата и для его лучшего кровоснабжения.

Таким образом, методику хирургического лечения пациентов с ВГПН в каждом конкретном случае необходимо выбирать индивидуально. В зависимости от возраста пациента, состояния его кожи, возможностей ее растяжения на данном участке, а также от состояния иммунной системы пациента, что немало важно для профилактики послеоперационных осложнений и заживления послеоперационной раны.

29

Метод экспандерной дермотензии. Возможности реконструктивно – пластических операций часто ограничены значительным дефицитом покровных мягких тканей, пригодных для пластики. Изобретенный C.G.Neumann в 1957г.,

метод растяжения тканей с помощью эндоэкспандеров [155],

усовершенствованный D.Radovan [168] и E.D.Austad [77,78], за счет интенсивных исследований вместо забытой ссылки в литературе, стал одним из ведущих в реконструктивной хирургии и в настоящее время применяется для все возрастающего числа операций почти во всех анатомических областях [47, 73, 81,

85, 172]. Разработанная технология растяжения тканей позволяет создать избыток кожи в любой анатомической зоне, тем самым значительно расширяя показания к местно-пластическим операциям [27, 57, 125,194]. Тканевое растяжение для лечения врожденных гигантских пигментных невусов с успехом применяется уже на протяжении более 30 лет [140, 164, 108]. Баллонное растяжение предоставило возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие пораженной области по цвету, текстуре и эластичности [193]. По сравнению с другими методами ликвидации дефектов покровных тканей баллонное растяжение позволяет закрывать обширные по площади дефекты без дополнительных рубцов в донорских областях [66].

В процессе тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер помещается под кожу (иногда с подлежащей фасцией и мышцей) и поэтапно наполняется, что увеличивает площадь тканей, которые могут быть использованы в реконструктивной хирургии [37].

Широкое применение тканевых экспандеров потребовало большой вариабельности видов и размеров имплантатов. Для тканевого растяжения,

которое началось с использования резинового баллона, в настоящее время используются минимум 7 стандартных моделей расширителей различной формы размерами от 1 до 1000 мл. Промышленным стандартом является экспандер типа

Radovan или его модификации с основной силиконовой емкостью, соединенной с отдаленным портом для инъекций, силиконовой трубкой [200]. В трубке

30

расположен клапан, который препятствует обратному току жидкости, что обеспечивается не всегда [160,183]. Однако существенными недостатками метода являются большая частота осложнений: от 5 до 70 %., часть из которых определяется качеством эндоэкспандера [79, 97, 110, 202, 48]. Этот немаловажный момент значительно ограничивает широкое клиническое использование баллонного растяжения тканей [49]. Т.Г.Григорьева и соавт.

разработали латексные тканевые экспандеры, отличающиеся несложной технологией изготовления и простотой системы самих тканевых расширителей

[25]. В отличие от зарубежных их клапанная система состоит из более латексной трубки с более толстой стенкой, не дающей обратный ток жидкости после ее введения. Авторы считали, что при одинаковой биологической реакции окружающих их тканей латексные экспандеры обладают более высокой степенью растяжимости и большей устойчивостью к давлению, чем силиконовые [24].

М.Ю.Повстянский и Т.Е.Зубанова (2003) при сравнении украинских латексных и американских силиконовых экспандеров отметили, что для растяжения можно использовать оба типа расширителей, но к минусам силиконовых баллонов отнесли их высокую стоимость и рекомендовали выводить клапанную трубку наружу при использовании латексных экспандеров. Форма расширителя должна соответствовать геометрии области растяжения и планируемому лоскуту, а не форме дефекта [153].

D.A.Hudson (2003) обосновал, что в большинстве случаев оптимальной формой основания имплантата являлась прямоугольная, что позволяло получать максимальный прирост тканей [120].

Метод экспандерной дермотензии используют при необходимости пластики значительного по площади дефекта кожи. Он основан на создании избытка неизмененной кожи в области, пограничной с невусом и предполагает три этапа:

1-й – имплантация экспандера

2-й – дермотензия