диссертации / 132

11

Глава 1

Патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение врожденных гигантских пигментных невусов (ВГПН)

Пигментные невусы впервые были подробно изучены немецким дерматологом

Unna (1893г.) [174].

W. Lever (1958 г.) считает невусы доброкачественными опухолями кожи. Из

1000 новорожденных - 1 % детей рождается с гигантскими пигментными невусами [30,123,72], формирование которых происходит с 40-го дня до 6-го месяца внутриутробного развития[94]. Как правило, они носят наследственный характер [122]. В отдельных случаях из невусов могут возникнуть злокачественные опухоли. Возникновение злокачественной меланомы на их фоне достигает 15% случаев [187], а по некоторым данным, составляет 1/3 всех гигантских невусов [40].

Уже к 1897г. в литературе имелись сообщения о 114 случаях ВГПН [29]. В

зависимости от локализации, им давали различные наименования: «bathing trunk» (в виде «купальника»), «воротник», «жилетка», «трусы», «перчатки» и.т.д. [145.]

Происхождение невусных клеток до конца не выяснено. Считается, что невусы происходят из меланоцитов эпидермиса и леммоцитов (шванновских клеток)

оболочек кожных нервов [2, 1,10, 20,31,62].

Врожденные гигантские пигментные невусы (ВГПН), также известные как гигантский волосяной невус, или невоклеточный невус - это доброкачественные новообразования различной окраски, в основе развития которых лежит миграция в эмбриональном периоде меланобластов из нейроэктодермальной трубки в базальный слой эпидермиса [192, 5]. ВГПН это особая группа меланоцитарных образований кожи [153], которые покрывают большие площади тела и имеют потенциальный риск развития злокачественной меланомы [75,176, 69, 130].

Они образуются из особых клеток, содержащих пигмент меланин. Сразу после рождения обнаруживают густые скопления невусных клеток, которые

12

пронизывают дерму, как при сложном невусе. В дальнейшем происходит рост округлых и вытянутых клеток вглубь, вплоть до гиподермы. Некоторые участки напоминают картину нейроневуса или голубого невуса. Ряд факторов может влиять на пигментацию невусов: возраст, тип кожи, ультрафиолетовое облучение, динамика роста [205].

Любые особенно меланомоопасные невусы необходимо удалять с последующим гистологическим исследованием [23]. Пигментные невусы являются важными маркерами меланомы [179].

ВГПН по своей гистологической картине напоминает сложный невус [113].

Гистологически, для него характерны: глубокая локализация клеток (гнезда меланоцитов распространяются в нижние отделы дермы, вплоть до нижней трети сетчатого слоя дермы) и вовлечение в процесс эпителия придатков кожи:

волосяных фолликулов, потовых желез, а также мышц, поднимающих волос.

Возможны обнаружения гнезд клеток невуса внутри или вокруг сосудов,

проникновение меланоцитов в подкожную клетчатку и даже фасцию мышц [204],

а также выявление очаговых разрастаний шванновских клеток по типу нейрофибромы и хрящевой метаплазии [44, 45, 126].

ВГПН может поражать волосистую часть головы, туловище и конечности.

Часто встречаются невусы - сателлиты темного цвета, покрытые волосами, иногда в виде узловатых образований [177]. Они могут сочетаться с меланозом ЦНС и озлокачествляться, по данным различных авторов в 10-30 % случаев. ВГПН имеют различные размеры. Гигантские невусы размерами от 20 см. и более,

захватывающие порой до половины туловища пациентов, наиболее опасны по малигнизации, не эстетичны и трудно поддаются лечению. К ВГПН относят также невусы средних размеров – от 2 до 20 см (по наибольшему размеру); некоторые авторы включают в эту группу и мелкие невусы до 2 см. [63, 76, 67].

Особую проблему представляют невусы, занимающие значительную поверхность тела, а также располагающиеся на лице и в области суставов [3].

13

ВГПН на коже иногда сочетаются с пороками развития внутренних органов,

нервной системы, костей, зубов, общими дистрофиями и эндокринными расстройствами; такие случаи рассматриваются как невоидные синдромы и болезни.

Таким образом, учитывая литературные данные, остается недостаточно данных в характере поражения, этиологии, а также прогнозе развития данного заболевания. Вероятность малигнизации по данным литературы также остается не донца изученной, следовательно - гистологические исследования являются неизученными на различных этапах лечения, а также с ростом ребенка.

Классификация. Существует несколько классификаций пигментных невусов. У

специалистов нет единой точки зрения на классификацию этих новообразований.

Классификация важна не только как диагностическое пособие для хирургов, но и в качестве критерия риска перерождения данных образований в злокачественную меланому, в зависимости от их размера [143]. В группе ВГПН целесообразно выделить врожденные пигментные невусы средние, пятнистые (spilus naevus), и

волосатые – невус Беккера, которые по размерам аналогичны среднему.

Пятнистый невус (spilus naevus) отличается тем, что на фоне светлокоричневого крупного пятна (в диаметре от 5 до 20 см.) выявляются мелкие (около 0.5 см. в

диаметре) множественные, округлые пятна или папулы интенсивно коричневого цвета с четкими границами. Появление мелких темных пятен на фоне крупного более светлого пятна почти всегда отмечается в более поздние сроки существования невуса.

По МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра, 1995)

волосяной и пигментный невусы относятся к классу новообразования кожи (D-

22). По современным представлениям, согласно гистогенезу, преимущественный,

хотя и временный рост клеток по отношению к окружающим тканям свидетельствует в пользу оценки их как новообразования, а не порока развития с морфологическим кодом характера новообразования /0, что означает доброкачественность. Согласно второму изданию МКБ по онкологии (МКБ-О,

14

1990) пигментные, безпигментные, внутридермальные, смешанные невусы имеют код /0, что относит их к доброкачественным новообразованиям. Только гигансткий пигментный невус (D-22) имеет код /1.Это означает, что новообразование не определено как доброкачественное или злокачественное, а

имеет низкий потенциал злокачественности [15].

Согласно классификации ВОЗ (1995г.), существует несколько разновидностей меланоцитарных невусов, из которых наиболее часто встречаются в практике дерматохирургов:

1.пограничный

2.смешанный

3.внутридермальный

4.веретеноклеточный

5.галоневус

6.гигантский пигментированный невус.

7.голубой невус.

Также есть классификация невусов по двум критериям: [112] 1. Врожденные:

А. Небольшие Б. Гигантские

2. Приобретенные:

А. Интрадермальный невус (обычное пятно)

Б. Эпителиоидно-клеточный невус В. Голубой невус Г. Соединительно тканный невус

Существует также следующая классификация невусов:

1. Невусы без потенциала малигнизации:

А. Эпидермальный невус

15

Б. Синдром эпидермального невуса В. Невус Беккера Г.Фолликулярный кератоз

Д. Синдром базально-клеточного невуса.

2. Смешанные невусы

А. Невус Ота Б. Невус Ито

В. Голубой невус

3. Невусы с потенциалом малигнизации

А. Синдром диспластического невуса Б. Большой невоцеллюлярный невус (сюда же относится и гигантский невус)

В. Малый невоцеллюлярный невус Г. Сальный невус [7]

Таким образом, несмотря на обилие различных классификаций пигментных невусов в настоящее время, мы в своей работе остановились на классификации предложенной ВОЗ, так как она является наиболее приемлемой для постановки диагноза ВГПН.

Клиническая картина, дифференциальный диагноз, прогноз.

ВГПН встречаются примерно у 1 % новорожденных [30,150, 148]. Различают следующие клинические формы невусов: фиброэпителиальный невус,

папилломатозный невус, веррукозный невус, галоневус, «монгольское пятно»,

пятно «кофе с молоком», пигментный пограничный невус, голубой невус, невус Ота, невус Ита, ювенильная меланома, гигантский пигментный невус, меланоз Дюбрея [23]. Невусы могут располагаться на любом участке кожного покрова.

Однако, возможно постепенное появление невуса в течение нескольких недель после рождения (поздний врожденный невус). Невусы имеют светло или темно-

коричневую окраску, размеры их варьируют от 1-2см до 20см и более

(гигантский врожденный невус) [67], границы четкие, очертания могут быть

16

правильными (округлые или овальные), или неправильными, консистенция обычно мягкая. Невусы слегка возвышаются над уровнем кожи. Поверхность

сохраняет кожный рисунок или имеет бугристый, бородавчатый вид, на ней

нередко растут волосы. Кожный рисунок отсутствует у глубокого врожденного невуса, захватывающего сетчатый слой дермы. При ВГПН могут присутствовать мелкие сателлиты. У ряда больных гигантский невус сочетается с гидроцефалией,

эпилепсией и другими неврологическими нарушениями [52].

Клинически различают маленькие, средние и гигантские невусы. Размеры маленьких не превышают 1,5 см, средние врожденные невусы бывают от 1,5 до 20

см. Гигантские врожденные невусы имеют большие размеры (более 20 см) и

иногда занимают целую анатомическую область. Обычно такие невусы

несколько возвышаются над уровнем кожи (это можно заметить лишь при боковом освещении). Пигментация неравномерная. Отмечается рельефность поверхности. В большинстве случаев из невуса растут волосы. Врожденные невусы могут меняться в размерах по мере роста ребенка. Риск развития меланомы из врожденного невуса составляет около 6-10 % [142,64,118]. Особенно велик этот риск при гигантских врожденных невусах. При этом надо отметить,

что при развитии меланомы из гигантского врожденного невуса прогноз неблагоприятный. Из средних и малых врожденных невусов меланома развивается в 1-5 % случаев. Некоторые авторы рекомендуют удалять врожденные невусы в профилактических целях [80].

Для своевременной диагностики меланомы, за врожденными невусами показано диспансерное наблюдение. При этом целесообразно использовать как клинические, так и дерматоскопические фотографии, причем при врожденных

меланоцитарной природы, помимо основных элементов таких как: пигментная сетка, полосы, точки и гранулы; также различают два дерматоскопических

элемента: белые рубцовоподобные пятна (рубцовоподобные очаги

17

депигментации) и точки, имитирующие картину рассыпанного перца. Эти изменения характерны преимущественно для меланомы и являются признаками разрушения пигмента в опухоли, а также могут свидетельствовать в пользу прогрессирования опухоли. Учитывая чрезвычайную опасность меланомы для жизни пациента, выявление дерматоскопических элементов регрессии меланомы следует расценивать как показание к оперативному лечению. При доброкачественных новооразованиях кожи, в отличие от меланомы, эти очаги занимают менее 25 % площади новообразования. В редких случаях рубцевоподобные очаги можно обнаружить при внутридермальном и смешанном невусах [55].

ВГПН отличаются многообразием клинических и гистологических проявлений.

Гигантский пигментный невус располагается на любом участке кожи, не имеет воспалительных явлений. Он может располагаться симметрично, либо односторонне, занимая большие площади. Некоторые невусы возникают строго с одной стороны, верхушкой достигая срединной линии спины. При этом в верхней части тела обычно встречаются сходные пигментные, с обильным волосяным покровом невусы, расположенные на коже плеч или верхних конечностей. Невусы нижней части тела обычно распространяются и на нижние конечности.

Клинически невус проявляется в виде пигментированного плоского,

приподнятого, гладкого или бородавчатого, безболезненного образования [104].

Его поверхность неровная, покрытая вегетирующими разрастаниями, а иногда большим количеством пушковых или более жестких волос (явления гипертрихоза), напоминая «шкуру животных» [34,109]. Чаще всего такой невус называют пигментно – волосяным. Гигантский пигментно – волосяной невус может быть окружен более мелкими невусами – сателлитами. Цвет ВГПН варьирует от сероватого до черного, часто неоднородного на различных его участках. Пальпаторно могут определяться более уплотненные, как правило,

гиперпигментированные узловатые участки и участки с более мягкой консистенцией [29,45,54, 65]. ВГПН обычно растут медленно с ростом ребенка, в

18

отдельных случаях к возрасту половой зрелости рост их прекращается. Основное беспокойство, которое невусы приносят детям и их родителям, это косметический дефект, особенно при расположении на лице или открытых частях тела.

Внутридермальные невусы, особенно с наличием сальных желез и волосяных фолликулов, а также гигантских клеток, являются доброкачественными и не склонны к злокачественному перерождению [15, 184].

ВГПН могут встречаться помимо кожи в склере, в центральной нервной системе [131].

Наличие пигментных пятен цвета «кофе с молоком», а также опухолевых образований по ходу нервных ветвей, иногда болезненных, без признаков бурного роста может свидетельствовать о болезни Реклингхаузена (врожденный нейрофиброматоз) [17,105, 83,70]. Пятна «кофе с молоком» это кожные гиперпигментированные образования более 1 см в диаметре, которые обычно проявляются в детском возрасте и имеют тенденцию к увеличению в количестве и размерах к пубертатному периоду [111]. Они могут быть окрашены в различные оттенки коричневого цвета и располагаться на различных участках тела.

Особенно на лице, голове, руках, а также гениталиях. Встречаются и единичные пятна «кофе с молоком» это является характерным для детей с Кавказа - 10-20%

[92]. Увеличение количества этих пятен свыше 6 уже говорит о наличии нейрофиброматоза [157, 166]. Нейрофиброматоз это не единственное заболевание,

при котором встречаются пятна «кофе с молоком» [165, 167].

Дифференциальный диагноз при ВГПН проводят со сходными с невусом пигментированными образованиями [39],: пятнами типа «кофе с молоком»,

врожденным невусом Беккера, органоидным (эпидермальным, сальным) невусом,

меланомой [102]. В основе дифференцировки различных состояний лежит морфологическое и гистохимическое исследование. Только после получения точных результатов данных исследований мы можем говорить о наличии той или иной патологии. Прогноз пигментных невусов различен. В связи со сложностью структуры ВГПН рассматривают как гамартромы сложного строения. Еще S.

19

Becker высказывал мнение о том, что «bathing trunk nevus» является пренеопластическим гамартромным новообразованием [29, 45]. Безусловно,

подобный ВГПН всегда должен вызывать настороженность в отношении его трансформации в меланому [42,88,36]. Неблагоприятный прогноз при этой патологии объясняется не только системностью процесса, но и тенденцией этих невусов к малигнизации [46]. Малигнизация ВГПН происходит согласно данным ряда авторов у 1.8-13% больных [44, 61], причем, по мнению большинства авторов, риск озлокачествления пропорционален размеру ВГПН [144,170,45] .

ВГПН являются потенциально предраковым состоянием с высоким риском развития меланомы [44, 69, 175, 189, 188]. Малигнизации подвергаются 6 % из врожденных гигантских пигментных невусов[142,181,100], начинается она большей частью в дермоэпидермальной зоне и очень редко в более глубоких участках невуса [46]. Риск малигизации увеличивается с возрастом, достигая пика к пубертатному периоду полового созревания, так как происходит гормональная перестройка всего организма. По данным различных авторов в 50

процентах случаев развития меланомы, это происходит к 2 годам [171] и в 80 % -

к 7 годам [186]. Вот почему необходимо раннее начало лечения [198, 82]. Риск малигнизации также увеличивается в зависимости от локализации невуса и от его размеров [86]. Так, например, если размеры гигантского невуса превышают 50 см.

и расположены в верхних частях тела, таких как голова, шея [105,145]. Влияние на пигментные невусы таких неблагоприятных факторов как: ультрафиолетовое облучение, химическое воздействие, механическое раздражение могут привести к развитию меланомы [35, 171]. Очень важными признаками злокачественного перерождения являются: быстрый рост образования, изъязвление,

растрескивание, шелушение, неподвижность тканей [117]. Роль травмы невусов в этиологии меланомы кожи признана большинством исследователей [60, 69]. Так,

Wolff, считает, что примерно 30% меланом развивается на фоне пигментных образований, а 70% возникают ab initio [64]. При травматизации невуса в меланоцитах базального слоя эпидермиса изменяется активность тирозиназы, что является пусковым моментом возникновения меланомы кожи. Однако сама по

20

себе травма не приводит к развитию опухоли, для этого необходимо одномоментное воздействие, как эндогенных канцерогенных факторов, так и иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др. [38.] Многие авторы считают, что к злокачественному перерождению невуса может привести травма,

причем не только продолжительная и многократная, но и однократная [29].

Поэтому, по мнению некоторых авторов, деструктивные методы, в том числе и удаление лучами лазера, для лечения невусов не используются [22, 28,206].

Рекомендуется по возможности полное удаление невуса в пределах здоровых тканей, а при невозможности – его поэтапное иссечение максимально быстрыми способами [13,12]. Малигнизация пигментных невусов происходит чаще в результате их травмирования (порезы, ссадины, прижигания), а также в результате эндокринных факторов (половое созревание). (С.Д.Терновский,

А.П.Шанин, А.П.Биезнь, Walsh, Tompkins). Озлокачествление ВГПН может сопровождаться внезапным появлением в толще узла, очень темной пигментации,

зуда, боли, кровотечения или изъязвления [43, 156]. Риск развития меланомы из ВГПН повышается после пубертатного периода. Учитывая все вышеперечисленное, следует отметить, что лечение ВГПН необходимо начинать как можно раньше с целью профилактики различных воздействий на невус, таких как: УФ облучение, химическое раздражение, а также гормональную перестройку организма в пубертатном периоде, что значительно увеличивает риск перерождения врожденного гигантского пигментного невуса в меланому [45,127].

Диагностика ВГПН. По данным литературы в настоящее время ряд авторов на дооперационном этапе использует ряд дополнительных методов исследования.

Наряду с объективными методами оценки (сбор анамнеза, клинический осмотр,

клинико-лабораторные исследования) в настоящее время используется метод дерматоскопии [128], который позволяет проводить исследование невуса до оперативного вмешательства с целью определения его структуры и морфологического строения [55, 6,158].