диссертации / 132

111

показателе физическая активность 3 пациентов с наличием ВГПН в области промежности, ягодичной области отметили низкий балл, что было связано не с возникновением боли или ограничением движения от самого невуса, а

опосредованно, именно с наличием дискомфорта от наличия ВГПН, так как многие пациенты отмечают зуд в месте локализации невуса. Так средний балл составил 2 балла из 6 возможных.

Далее нами проведена оценка качества жизни детей через 1 год после реконструктивно - пластической операции. Для анализа учитывались те же параметры, что и для исходного состояния, что в последующем позволило провести корректный суммарный анализ полученных результатов.

В результате опроса пациентов 1 группы через год после операции мы получили более высокие баллы по всем показателям. Особенно мы отметили повышение баллов в параметре: психическое благополучие с отметки в 2,8 баллов

- 3,5. Также увеличились баллы в параметре социальная жизнь – с 3,5 до 4,6.

Также отмечено увеличение количества баллов и по другим показателям.

113

были лучше, однако различия не достигли статистической значимости (р=0,08 и 0,09 соответственно). По результатам данной таблицы мы также отметили увеличение количества баллов по всем показателям. Так показатель психический увеличился в 2 раза, с 3 до 6 баллов. Это говорит о том, что проведенные операции, а также снижение объема измененной кожи приводит к улучшению психического благополучия пациентов, и со временем этот показатель только увеличивается. Следовательно, оперативное лечение наших пациентов является положительным в оценке качества их жизни. Улучшает как психические показатели, так и социальную адаптацию. Во всех остальных показателях мы также отметили увеличение количества баллов, следовательно, и повышение качества жизни наших пациентов после проведенной операции.

Таблица 20. Результаты опроса через 2 года после операции: 1 группа

114

Таблица 21. Результаты опроса через 2 года после операции: 2 группа

Таблица 22. Сравнительный анализ результатов опроса пациентов первой

(А) и второй (В) групп через 2 года

Из таблицы следует, что через 2 года социальная жизнь у детей второй группы были статистически значимо лучше, чем в первой (р=0,03). Физические функции оказались статистически значимо лучше в первой группе (р=0,02). Психический и физический статусы также оказались лучше в первой группе по сравнению со второй, однако различия не достигли статистической значимости (р>0,05).

115

Таблица 23. Сравнительный анализ динамики качества жизни детей за

двухлетний период в первой группе

Примечание: А- при поступлении, В- через год, С- через 2 года

Таблица 24. Сравнительный анализ динамики качества жизни детей за

двухлетний период во второй группе

Примечание: А- при поступлении, В- через год, С- через 2 года

116

Как следует из таблиц, и в первой, и во второй группах за 2-летний период времени отмечено статистически значимое повышение баллов большинства показателей качества жизни (р<0,05). Тот факт, что во второй группе динамика некоторых параметров качества жизни (физический статус, физические функции,

повседневная активность) оказалась статистически незначимой, может быть объяснен небольшим числом наблюдений в этой группе.

Согласно данным выше указанных таблиц нами было сделано заключение, что параметры, характеризующие субъективное состояние ребенка, которое в последующем может привести к формированию комплексов и устойчивому привыканию к ощущению ущербности приходили в норму достаточно быстро.

Аналогичная закономерность наблюдалась и для параметров социальная жизнь и социальные отношения, то есть социальная адаптация.

Таким образом, на основании анализа анкетирования различных аспектов качества жизни детей с ВГПН на этапах хирургической коррекции, были сделаны следующие выводы:

1.ВГПН является преимущественно косметическим дефектом.

2.Собственно вид проведенной операции не оказывал негативного влияния на качество жизни детей.

3.Показатели психического благополучия и социальной адаптации быстро приходят в норму после проведенной операции уже к концу 1 года.

4.После 2-х лет после проведенной операции по мере уменьшения площади косметического дефекта повышались баллы оценки качества жизни пациентов.

Число анализируемых анкет не позволяет говорить о статистически значимом изменении показателей, однако выявлена очевидная тенденция улучшения качества жизни в результате устранения косметического дефекта.

117

Заключение

Пациенты с ВГПН составляют значительную группу больных нуждающихся в реконструктивно-пластической хирургии. Большую группу пациентов составляют дети с ВГПН сложной анатомической локализации (лицо, конечности), что приводит к социальной дезадаптации, значительно нарушает качество жизни детей и требует многолетнего этапного лечения.

Несмотря на имеющийся хирургический арсенал по закрытию обширных кожных дефектов, метод тканевого растяжения остаётся одним из наиболее эффективных, как в косметическом, так и в функциональном плане.

Под нашим наблюдением с 2004 по 2013 годы находилось 70 пациентов,

проходивших обследование и лечение в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Российской Детской клинической больницы:

50 пациентов – группа сравнения и 20 пациентов – собственные клинические наблюдения, с ВГПН различной локализации: лицо голова шея20 пациентов,

туловище24 пациента, верхние и нижние конечности – 10 пациентов, туловище и верхние конечности – 2 пациента, туловище и нижние конечности – 6 пациентов,

туловище и лицо, голова шея - 8 пациентов. Возраст пациентов колебался от 1.5

до 18 лет, с преобладанием в группе 3 - 5 лет. Большее количество пациентов составили девочки (63% к 37%).

Несмотря на обилие классификаций пигментных невусов, в нашем исследовании придерживались классификации ВОЗ.

пограничный

смешанный

внутридермальный

веретеноклеточный

галоневус

гигантский пигментированный невус.

голубой невус.

118

Больные госпитализировались в плановом порядке для проведения реконструктивно-пластических операций с применением различных методов пластики кожного дефекта, а также сочетанием альтернативных методик, таких как лазерные технологии и криодеструкция.

Диагностические мероприятия включали проведение общеклинических: ОАК,

ОАМ, БАК, ЭКГ, фотографирование пациентов и инстурументальных исследований: МРТ головного мозга, морфологические исследования,

дерматоскопическое исследование, определение латекс специфического иммуноглобулина и консультацию невролога.

Результаты лабораторных исследований периферической крови при поступлении в стационар у всех 70 пациентов (100 %) были в пределах возрастной нормы. Это говорит о том, что почти все пациенты с ВГПН были соматически здоровы.

20 пациентам перед предстоящим оперативным вмешательством проводилось дерматоскопическое исследование различных участков невуса. При этом подозрения на меланому в наших наблюдениях выявлено не было. Также проводили дерматоскопию в динамике в этой же группе пациентов на тех же участках, а также в местах послеоперационных рубцов, на границе невуса и участка иссеченного невуса, с периодичностью в 1 – 1,5 года, что позволило нам судить о влиянии наших вмешательств на течение и характер ВГПН.

Во всех налюдениях признаков злокачественного перерождения отмечено не было, что указывало на онкологическую безопасность повторных оперативных вмешательств, при этапном частичном иссечении гигантских невусов.

Все оперативные вмешательства сопровождались гистологическим исследованием удаленных тканей. Глубина распространения невоидных клеток по данным гистологического исследования чаще всего была внутридермальная (с

явлениями фибротизации, рубцовыми изменениями, папилломатозным характером роста, а также в некоторых случаях с наличием роговых кист).

Отдельные меланоциты обнаруживались в подкожно жировой клетчатке, по ходу

119

сосудов (17 пациентов (24,3 %)). Это указывает на преимущества хирургического иссечения ВГПН в плане радикальности по сравнению с другими методами

лечения (лазерные методики, криодеструкция).

При наличии комбинированного невуса, либо участков, имеющих косвенные признаки злокачественного перерождения (митотическая активность) наряду с морфологическим исследованием проводили иммуногистохимическое -

количество пациентов составило 2 (2,8 %). В обоих случаях пролиферативная активность была низкая – 3-5 %, что подтверждало доброкачественность

отсутствие малигнизации в течение всего периода наблюдения, а повторные хирургические вмешательства при поэтапном частичном иссечении невусов не являлись факторами, увеличивающими риск малигнизации у детей.

МРТ головного мозга проводилось нами 20 пациентам. Показаниями к проведению данного исследования служило наличие неврологического анамнеза

(судорожная готовность) (n=4), наличие множественных пигментных невусов по всему телу более 50 образований (n=4), локализация невуса в верхних отделах туловища и шеи, особенно на лице, волосистой части головы (n=5), также при первичном поступлении в стационар (n=7).

Данные МРТ исследования пациентов с ВГПН позволяли нам уточнить имеющееся неврологическое заболевание, выявить связь ВГПН с нейрофиброматозом, одним из общих проявлений которого является наличие у пациентов неврологической симптоматики.

В указанных наблюдениях уделяли особое внимание предоперационной подготовке данных пациентов, анестезиологическому пособию, раннему послеоперационному периоду, что позволило нам избежать осложнений, как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде на этапе восстановления спонтанного дыхания и пробуждения

120

Латекс специфический иммуноглобулин определяли у 4-х пациентов (5,7%), в

связи с наличием у них аллергоанамнеза (n=3), а также по желанию родителей

(n=1). Только в 1 случае (1,4%) из 70 пациентов отмечался положительный результат. В связи с чем, ребёнку был имплантирован силиконовый эндоэкспандер.

Всего за период с 2004 – 2013гг. было проведено 315 вмешательств пациентам с ВГПН различной локализации. Из них первичных 65, повторных – 250.

Количество оперативных вмешательств составило – 255.

Всем пациентам оперативное вмешательство проводилось в зависимости от возраста, локализации невуса, площади невуса.

Нами использовались следующие методы хирургического пособия:

кожная пластика местными тканями – 55 вмешательств (21.6 %), закрытие дефекта перемещенным кожным лоскутом – 170 (66.6 %), закрытие дефекта полнослойным свободным кожным лоскутом – 30 (11.8 %).

Помимо оперативного лечения нами применялись и альтернативные методики лечения пациентов с наличием множественных пигментных невусов,

помимо ВГПН, различного характера (веррукозные и папилломатозные разрастания, обилие волосяного покрова). В этих случаях мы использовали лазерные технологии, при которых проводилась лазерная вапоризация мелких пигментных невусов, неглубоко залегающих, а также лазерная фотоэпиляция участков невуса с обильным волосяным покровом. В некоторых случаях применялась также криодеструкция невусов.

Результат оперативного лечения оценивался у 70 пациентов по следующим критериям:

1.Косметический результат.

2.Количество и характер послеоперационных осложнений.

3.Продолжительность лечения.

В настоящей работе разработана оценочная шкала для определения косметического результата.