диссертации / 129

Таблица 3.8.3. Курение и маркеры ЭД.

112

Полученные результаты подтверждают более выраженное повреждение эндотелия у курящих пациентов РС. На настоящий момент считается, что курение ухудшает течение заболевания, и усиление эндотелиальной дисфункции может быть одним из повреждающих патогенетических механизмов данного явления.

113

Глава 4.

Обсуждение.

Исходя из полученных данных по уровням антигена фактора Фон Виллебранда, молекул адгезии, можно с уверенностью говорить, что при рассеянном склерозе у всех пациентов наблюдается дисфункция эндотелия различной степени выраженности, связанная с активностью заболевания и его терапией.

Фактор Фон Виллебранда является одним из классических маркеров эндотелиальной дисфункции [3, 15, 16, 25] и его достоверно более высокие значения в группе пациентов РС по сравнению с группой контроля подтверждают наличие повреждения эндотелия, которое усиливается при активности заболевания. За связь усиления ЭД с активностью заболевания говорит достоверно более высокие цифры vWf при обострении (в сравнении с ремиссией) и при прогрессировании (в сравнении со стабилизацией).

Полученные результаты подтверждают и немногочисленные литературные данные по определению фактора фон Виллебранда при рассеянном склерозе.

Например, японское исследование, проведенное на 26 пациентах с ремиттирующим рассеянным склерозом и 35 здоровых добровольцах показало значимое повышение его уровней при обострении рассеянного склероза в сравнении с группой здоровых и его авторы предполагали, что уровень фактора фон Виллебранда может быть маркером активности заболевания [96].

Исследование 1996 года, проведенное на небольшой группе пациентов с РС, не выявило повышения уровня фактора фон Виллебранда, однако оно было проведено без участия группы контроля [74].

Важную роль фактора фон Виллебранда в развитии повреждения гемато-

энцефалического барьера подтверждает и исследование, проведенное на модели экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита у мышей с

114

дефектом синтеза фактора фон Виллебранда по сравнению с дикими мышами.

Было обнаружено, что его отсутствие приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и более тяжелому течению заболевания.

Авторы предположили, что фактор фон Виллебранда имеет важное значение в регуляции проницаемости ГЭБ, и, вероятнее всего, его повышение является своего рода защитным механизмом [129].

Также ЭД зависит от иммуномодулирующей терапии рассеянного склероза.

В пользу уменьшения повреждения эндотелия на фоне эффективной патогенетической терапии свидетельствуют более низкие уровни vWf в группе пациентов, получающих ПИТРС более 1 года, а также достоверное уменьшение уровня я vWf в динамике на фоне назначения ПИТРС.

В единственном исследовании японских авторов 1997 года [96] отмечалось,

что снижение уровня фактора фон Виллебранда наблюдалось у больных рассеянным склерозом после проведенной иммуносупрессивной терапии и выдвигалось предположение о том, что он может быть предиктором оценки эффективности лечения РС, но более подобных исследований в литературе найдено не было.

Полученные результаты и литературные данные подтверждают связь эндотелиальной дисфункции с эффективностью терапии рассеянного склероза.

Таким образом, повреждение эндотелия, по-видимому, может рассматриваться,

как дополнительная терапевтическая мишень, а фактор фон Виллебранда может выступать потенциальным маркером оценки эффективности патогенетической терапии РС и маркером активности заболевания.

Подавляющее большинство проведенных на настоящий момент исследований уровня ММР-9 при рассеянном склерозе сходятся в том, что при рассеянном склерозе наблюдаются более высокие уровни ММР-9,

свидетельствующие о повреждении гематоэнцефалического барьера при данном заболевании [48, 65, 166], что подтверждают и достоверно более

115

высокие уровни ММР-9 в группе РС по сравнению со здоровыми добровольцами. Корреляционные связи повышения уровня ММР-9 с

повышением СРБ, вероятнее всего связаны с зависимостью данных параметров от активности заболевания (хоть и не было выявлено статистически достоверной разницы уровня ММР-9 в группах обострения и прогрессирования в сравнении с ремиссией и стабилизацией).

Также большинство исследователей сходится во мнении, что более высокие уровни ММР-9 наблюдаются при наличии активных очагов на МРТ,

накапливающих гадолиний и признают возможность использования ММР-9 в

качестве маркера активности заболевания, а еще более специфичным – отношение ММР-9 к ее ингибитору TIMP-1 [167, 168]. В пользу связей высоких уровней ММР-9 с активностью заболевания говорят результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием:

более высокие уровни ММР-9 наблюдались в группе с активными очагами;

рост уровня ММР-9 связан с увеличением количества активных очагов на МРТ.

Таким образом, уровень ММР-9 может использоваться в качества маркера активности заболевания.

Корреляция уровня ММР-9 с молекулами адгезии (sICAM-1, sPECAM-1, sPselectin) может свидетельствовать о том, что преимущественно страдает эндотелий сосудов мозга.

При обследовании пациентов в динамике на фоне назначения терапии ПИТРС ожидался результат, свидетельствующий о снижении ММР-9, который бы объяснялся менее выраженным повреждением ГЭБ при снижении активности РС, о чем свидетельствуют и большинство литературных данных

[48, 166, 173]. Однако была обнаружена прямо противоположная картина – рост уровня ММР-9 на фоне терапии ПИТРС, хотя при более детальном рассмотрении данной группы и исключении из нее пациентов, находящихся на терапии глатирамера ацетатом (поскольку известно, что его механизм действия

116

не связан с восстановлением ГЭБ) и с короткими сроками терапии ПИТРС

(поскольку их действие начинается не сразу, что также подтверждается и результатами, полученными в данном исследовании, статистическая достоверность этих результатов была потеряна. Также необходимо иметь в виду и последние данные о существовании различных изоформ ММР-9.

Например, опубликованные данные 2014 ода подтверждают присутствие в сыворотке крови пациентов с РС ММР-9 в 3 различных изоформах и 2

состояниях [140], и вероятно различные используемые тест-системы для определения уровня ММР-9 могут быть чувствительны к ее различным изоформам, либо же не различать их. Важность различия разных форм матриксной металлопротеиназы 9 также подтверждают данные 2015 года – исследователями было установлено, что при РА повышены именно формы

TIMP-1 резистивной ММР-9, в то время как другие формы преобладали в группе здоровых добровольцев [153]. К тому же уровень ММР-9 может зависеть не только от состояния ГЭБ, но и от сопутствующих состояний:

показано повышение ее уровня при легочных, онкологических и сердечно-

сосудистых заболеваниях.

Вероятно именно в результате существования различных изоформ ММР-9 не было обнаружено и достоверной разницы в группах пациентов в зависимости от получаемого патогенетического лечения. Также отсутствие зависимости уровня ММР-9 от патогенетической терапии может быть связано с тем, что её уровень измерялся не в ликворе, а в крови пациентов.

Достоверно более высокие уровни молекул адгезии при РС также подтверждают факт существования эндотелиальной дисфункции.

Многочисленные исследования последних лет подтверждают повышенную экспрессию молекул адгезии у пациентов с рассеянным склерозом: ICAM-1[73, 119, 166, 169], PECAM-1[75, 97,121, 128, 166, 169], P-selectin[97, 166], Е-selectin [97, 119].

117

Корреляционные связи sICAM-1, sPECAM-1 и sP-selectin с уровнем ММР-9,

как уже упоминалось ранее, вероятнее всего объясняются повреждением при РС прежде всего эндотелия сосудов головного мозга, корреляции же уровней различных молекул адгезии друг с другом – общим состоянием эндотелия при РС, от которого зависит уровень данных показателей. Литературные данные по молекулам адгезии при различных формах и активности рассеянного склероза по некоторым вопросам являются противоречивыми, вероятно благодаря тому,

что получены на не очень крупных группах пациентов и с использованием различных методик.

Большинство исследователей сходятся в том, что существует повышение уровня sICAM-1 при рассеянном склерозе в сравнении со здоровыми людьми,

но обнаруживаются различия в более мелких деталях. Одно из исследований обнаружило корреляцию уровня sICAM-1 с накоплением контрастного вещества (Гадолиния) на МРТ, а также связь повышения уровня данной молекулы адгезии с прогрессированием заболевания [73], что предполагает использование определения уровня sICAM-1 в качестве маркера активности болезни. Другие же исследователи подтверждают, что нарастание уровня

ICAM-1 идет параллельно клиническому началу заболевания, но также сохраняется и во время ремиссии [55], что заставляет сделать вывод о важности МА не только для захвата и миграции лейкоцитов в ЦНС, но и для регуляции, в

т.ч. гематоэнцефалического барьера. Также существуют данные о повышении секреции sICAM-1 у пациентов с РРС на фоне 3-месячной терапии интерфероном бета 1 б [53], что также косвенно подтверждает участие данной МА в регуляторных механизмах. Полученные в ходе данного исследования результаты не обнаружили достоверной разницы в уровнях ICAM-1 при различных типах РС и какой-либо связи с активными очагами, а также с клинической активностью заболевания. Это может быть связано с небольшим размером группы пациентов с активностью заболевания (15 человек).

Отсутствие корреляции с очагами на МРТ может быть объяснено тем фактом,

118

что у большинства обследованных пациентов в качестве контрастного вещества использовался не Гадолиний (Гадовист), а другие препараты (Магневист или Омнискан), которые уступают ему по чувствительности в выявлении активных очагов. Косвенно о наличии связи экспрессии sICAM-1 с текущим воспалением можно сказать благодаря обнаруженной корреляции с уровнем СРБ, который является маркером воспаления. Таким образом, полученных данных недостаточно для того, чтобы говорить о диагностической роли sICAM-

1 в качестве маркера активности заболевания.

Полученные данные о динамике повышения уровня sICAM-1 на фоне лечения иммуномодуляторами (ПИТРС) хоть и не достигают уровня статистической достоверности (см.таблицу 3.4.4), но согласуются с данными схожего исследования, обнаружившего увеличение уровня sICAM-1 на фоне лечения интерфероном бета 1б [53]. Таким образом, вероятнее всего можно подтвердить участие sICAM-1 в регуляторных механизмах ЦНС.

PECAM-1 участвует в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов и экспрессируется на клетках эндотелия, лимфоцитах, моноцитах, нейторофилах,

базофилах и тромбоцитах. Показано повышение уровня PECAM-1 в сыворотке крови больных с рассеянным склерозом с активными очагами на МРТ,

благодаря чему авторы данного исследования сделали вывод о возможности использования его в качестве маркера активности РС [107]. В подтверждение этого другие исследователи обнаружили повышение уровня PECAM-1 у

больных РС с гадолиний-накапливающими очагами на МРТ по сравнению со здоровыми добровольцами [128]; выявлено повышение уровня PECAM-1 и Р-

селектина, особенно во время рецидива заболевания по сравнению с группой контроля [97]. Часть ранее полученных данных в рамках данного исследования также давала основание считать, что PECAM-1 может использоваться в данном качестве [23], но при обработке окончательных результатов на большей выборке статистическая достоверность была утрачена (возможно, также из-за факта использования при исследовании другого контрастного вещества). В

119

пользу связи PECAM-1 с активностью РС может говорить полученная корреляционная связь с уровнем ММР-9, отражающим повреждение ГЭБ.

В рамках данного исследования выявлен интересный факт – достоверное повышение уровней PECAM-1 на фоне начатой терапии ПИТРС, а также в группе пациентов, находящейся на терапии ПИТРС более 1 года. Это заставляет предположить участие данной молекулы в защитных репаративных механизмах. В пользу этого свидетельствует и достоверно более низкие значения sPECAM-1 в группе курящих пациентов по сравнению с не курящими,

а как известно, курение ухудшает течение РС. В пользу данного заключения можно привести исследование, проведенное на модели ЭАЭ у PECAM-

дефицитных мышей в сравнении с дикими, где было обнаружено, что отсутствие PECAM-1 связано с более ранним началом клинических проявлений и худшим течением ЭАЭ [75]. У PECAM-дефицитных мышей наблюдалось увеличение сосудистой проницаемости, благодаря чему авторы предположили,

что PECAM играет важную роль в восстановлении целостности межэндотелиальных соединений после разрушающих стимулов и прохождения лейкоцитов через эндотелий. Исследования показывают важную роль PECAM-1

в эндотелиальных межклеточных контактах. PECAM-1 сосредотачивается в местах клеточных контактов на всем протяжении эндотелия в условиях in vivo

[125]. АнтиPECAM антитела предотвращают развитие межклеточных контактов и достижение их соединения in vitro, ухудшают ангиогенез in vivo

[32, 115]. У PECAM-дефицитных мышей также наблюдалось нарушение и задержка стабилизации ГЭБ при ЭАЭ. Все это, вместе с полученными данными в рамках данного исследования свидетельствуют о важной роли PECAM-1 не только в повреждении, но и восстановлении ГЭБ.

Роль Е- и Р-селектина при рассеянном склерозе изучена недостаточно хорошо. Микроскопический анализ взаимодействия иммунных клеток с поверхностью сосудов головного мозга (на модели ЭАЭ) показал участие Е- и

Р-селектинов в роллинге лимфоцитов [63]. Известно, что были обнаружены

120

повышенные уровни Е-селектина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости пациентов с РС по сравнению с другими воспалительными и невоспалительными заболеваниями ЦНС и группой контроля, при этом уровень Е-селектина в крови не коррелировал с его же уровнем в спинномозговой жидкости [56]. Другое исследование не обнаружило достоверной разницы в уровнях этой МА при РС и других заболеваниях ЦНС, однако в данном исследовании не было группы здоровых добровольцев [58]. Часть исследований обнаружили более высокие цифры Е-селектина у пациентов с первично-

прогредиентным течением по сравнению с РРС и ВПРС [74, 119], другие же,

наоборот, отмечают повышенные уровни Е- и Р-селектинов во время рецидива заболевания при РРС [97]. Таким образом, однозначного мнения по роли селектинов при РС среди исследователей на данный момент не существует.

В рамках полученных результатов (полученные достоверно более высокие уровни при РРС, снижение Е-селектина на фоне проводимой терапии), больше данных за то, что данная МА участвует в текущем воспалительном процессе

(высвобождается в ответ на повреждение эндотелия), который с течением времени уменьшается или приобретает несколько другой характер. Что согласуется с современными представлениями о течении РС, когда РРС переходит в фазу прогрессирования, воспаление сменяется на нейродегенерацию. За это предположение свидетельствует и корреляционная связь понижения уровня Е-селектина с повышением балла по EDSS.

Обнаруженное понижение уровня Е-селектина в ответ на терапию ПИТРС также говорит в пользу предположения об участии его в воспалительных реакциях эндотелия (терапия ПИТРС снижает активность заболевания, а,

следовательно, и воспалительные процессы). За данный вывод также свидетельствует исследование, выявившее снижение уровня Е-селектина на фоне терапии метилпреднизолоном [57].

Корреляции уменьшения уровня sЕ-selectin с повышением EDSS,

увеличением возраста пациентов и увеличением длительности заболевания,