диссертации / 129

101

крупного очага демиелинизации в левой гемисфере; при отсроченном контрастировании – накопление контраста от трех ранее визуализируемых очагов). В динамике – увеличение количества очагов, сохранение очагов,

копящих контраст. МРТ головного мозга (14.04.2013) - в белом веществе лобных, теменных, височных долях перивентрикулярно и субэпендимально, в

мозолистом теле множественные очаги (более 12), до 1,5 см. После введения контраста – нет накопления контраста; при отсроченном контрастировании – накопление контраста от двух дополнительно визуализируемых очагов в левой височной доле и в правой теменной доле. Общее кол-во копящих контраст очагов – 2.

Диагноз рассеянного склероза выставлен 22 июля 2013 года. На момент осмотра (22.07.2013) в неврологическом статусе – установочный горизонтальный нистагм в краевых отведениях, легкое пошатывание в позе Ромберга, легкое интенционное дрожание при ПНП, в остальном – без особенностей. Балл по шкале EDSS 1,0. Пациентке выполнено исследование крови на vWf, СРБ, ММР-9, sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin.

102

Сведения о ПИТРС - с конца августа 2013г по 25 июня 2014 года получала

Инфибету, обострений не было. Произведен забор крови в динамике 25.06.2014.

Как видно из приведенных результатов, на фоне лечения ПИТРС у пациентки наблюдается снижение антигена фактора фон Виллебранда,

матриксной металлопротеиназы-9 и Е-селектина, а также повышение уровня sICAM-1 и sPECAM-1. Таким образом, данное наблюдение подтверждает важное значение таких маркеров, как vWf, sPECAM-1 и sE-selectin для оценки эффективности терапии.

103

Клинический пример №2.

Пациентка Л., женщина, 23 года. Дебют заболевания в сентябре 2008 года в виде выраженного астенического синдрома, к которому через 3 недели присоединились снижение слуха на правое ухо, головокружение,

неустойчивость при ходьбе, нарушение чувствительности по типу гиперпатии на правом бедре. Симптомы регрессировали самостоятельно в течение месяца.

На МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (сентябрь 2008) - 2

перивентрикулярных очага демиелинизации и несколько мелких очажков демиелинизации по нижнему краю мозолистого тела; в шейном и грудном отделах спинного мозга очагов нет; при контрастировании –накопление контраста в перивентрикулярных очагах. Диагноз рассеянного склероза установлен в 2008 году. С февраля 2009 года начата терапия интерфероном бета

1 б. Следующее обострение в 2010 году в виде внезапно возникшего онемения половины тела, в стационаре проводилась метаболическая терапия с полным восстановлением в течение 2 недель. В январе 2014 новое обострение в виде головокружения, неустойчивости при ходьбе, пареза левой ноги, общей слабости. Госпитализирована в неврологический стационар. На момент осмотра

(24.01.2014) в неврологическом статусе – глазодвигательные нарушения в виде горизонтального двоения в глазах, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, оживление нижнечелюстного рефлекса, аксиальные рефлексы, легкое отклонение языка влево; СХР с рук высокие, без четкой разницы, кистевые патологические рефлексы с двух сторон, четче слева, коленные рефлексы высокие, с расширением рефлексогенной зоны, ахилловы оживлены, выше слева, симптом Бабинского слева; легкий парез а левой руке, умеренный парез в левой ноге; умеренное пошатывание в позе Ромберга, легкая интенция при ПНП, умеренная атаксия при ПКП, больше слева, в остальном – без особенностей. Балл по шкале EDSS 4,0. Пациентке выполнено исследование крови на vWf, СРБ, ММР-9, sICAM-1, sPECAM-1, sE-selectin, sP-selectin,

десквамированные энтотелиоциты.

104

Как видно из представленных результатов, на фоне обострения у пациентки наблюдается повышение антигена фактора фон Виллебранда, СРБ, Е-селектина и десквамированных эндотелиоцитов, отражающее текущую активность заболевания.

Пациентке проведен курс пульс-терапии глюкокортикоидами (метилпреднизолон 1000 мг №5), метаболическая терапия, с положительным эффектом в виде увеличения силы в левых конечностях, уменьшения неустойчивости при ходьбе.

На МРТ головного мозга и шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением (27.04.2014) – в белом веществе лобных, теменных, височных, затылочных долей с обеих сторон перивентрикулярно и субкортикально, таламусах, базальных ядрах справа, мозолистом теле, левой гемисфере мозжечка, правой мозжечковой ножке, продолговатом мозге очаги

105

демиелинизации от 3 до 17 мм, всего более 20, накопление контраста в 17 очагах. Очаги в шейном отделе на уровне С1-С2, С3-С5, С6-С7 от 10 до 16 мм, накапливают контраст – 3.

В мае 2014 – новое обострение (левосторонний гемипарез, больше в ноге, неустойчивость при ходьбе, нистагм), стационарное лечение (пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг №5, метаболическая терапия) с эффектом в виде увеличения силы, уменьшения неустойчивости.

Констатирована неэффективность терапии ПИТРС, произведена замена интерферона бета 1б на глатирамера ацетат.

Данный пример демонстрирует актуальность определения таких маркеров активности, как vWf и sE-selectin, а также тот факт, что vWf может выступать в качестве потенциального маркера для оценки эффективности патогенетической терапии рассеянного склероза.

7. УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию.

УЗИ сосудистой стенки с пробой на реактивную гиперемию производилось 43 пациентам (34 женщины, 9 мужчин). Возраст в данной группе составил от 19 до 60 лет, в среднем 38,28±1,85 лет (Ме=36, Мо=34, квартиль 22); длительность заболевания от 3 месяцев до 34 лет, в среднем 9,55±1,3 года (Ме=7, Мо=4, квартиль 11). В данной группе были 30 пациентов с РРС (3 в стадии обострения, 17 – ремиссии), 9 пациентов с ВПРС (3 в стадии прогрессирования,

6 – стабилизации), 4 пациента с ППРС (1 в стадии прогрессирования, 3 – стабилизации). В группе пациентов с РРС и ВПРС 13 не получали терапию ПИТРС, 10 пациентов получали глатирамера ацетат, 6 – интерферон бета 1 а, 9

– интерферон бета 1 б, 1 – натализумаб. Срок ПИТРС колебался от 6 месяцев до 8 лет и в среднем составил 2,88±0,37 лет (Ме=3, Мо=3, квартиль 1,3). Бал по шкале EDSS колебался от 1 до 6,5 и в среднем составил 3,3±0,23 (Ме=3, Мо=1,

106

квартиль=3,5). 12 человек из данной группы получали сопутствующую терапию препаратами альфа-липоевой кислоты, остальные 31 - не получали.

Снижение эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) по данным пробы с реактивной гиперемией наблюдалось у 8 пациентов (18,6%). Утолщение комплекса «интима-медиа» наблюдалось у 6 (14%) пациентов (причем у 3 их них это сопровождалось снижением ЭЗВД). Таким образом, изменения по данным УЗИ наблюдались только у 11 пациентов (25,6%).

Было проведено сравнение результатов УЗ-исследования в зависимости от пола, возраста, типа течения, стадии заболевания, терапии РС. Связь данных УЗИ и МРТ не оценивалась ввиду малого количества наблюдений.

Были найдены статистически значимые корреляционые связи утолщения комплекса «интима-медиа» с ЭЗВД (N=43, Spearman R=0,32, t(N-2)=2,2,

р=0,034), с уровнем СРБ (N=34, Spearman R=0,35, t(N-2)=2,38, р=0,022), с

возрастом пациентов (N=43, Spearman R=0,37, t(N-2)=2,56, р=0,014), со стадией заболевания (N=43, Spearman R=0,32, t(N-2)=2,16, р=0,036) и с течением заболевания (N=43, Spearman R=0,31, t(N-2)=2,05, р=0,047).

Была найдена достоверная разница между группой с наличием изменений на УЗИ (а именно – утолщения комплекса «интима-медиа») по сравнению с группой без таковых по возрасту – см.таблицу 3.7.1. Выявлено, что утолщение комплекса «интима-медиа» достоверно связано с увеличением возраста пациентов, также обозначились тенденции утолщения комплекса «интима-

медиа» по мере увеличения длительности заболевания и степени инвалидизации пациентов, однако они не достигли уровня статистической значимости.

Таблица 3.7.1. Изменение комплекса «интима-медиа» и клинико-

эпидемиологические особенности пациентов.

107

Далее проводилось сравнение групп с наличием/отсутствием изменений на УЗИ по данным лабораторных показателей – см.таблицу 3.7.2. Лабораторные данные по ДЭ не учитывались ввиду малого количества наблюдений.

108

Были обнаружены достоверно более высокие уровни СРБ у пациентов с утолщением комплекса «интима-медиа», что согласуется с классическими представлениями о эндотелиальной дисфункции (корреляция повышенных уровней СРБ с риском атеросклеротического поражения артерий).

109

8. Маркеры эндотелиальной дисфункции и факторы, традиционно с ней связываемые.

Традиционно связываемые с эндотелиальной дисфункцией факторы – это высокие цифры артериального давления, курение, дислипидемия, низкая физическая активность, и, как следствие – повышение массы тела вплоть до ожирения. В данной работе оценивалась связь маркеров ЭД с курением (на момент исследования) и высоким ИМТ.

Достоверных корреляционных связей ИМТ с повышением тех или иных лабораторных и инструментальных показателей в исследованной группе пациентов выявлено не было, наблюдалась выраженная тенденция увеличения уровня СРБ при увеличении ИМТ, но она не достигла уровня статистической значимости, а также отрицательная корреляцияс количеством ДЭ в крови – см.

таблицу 3.8.1.

Таблица 3.8.1. ИМТ и маркеры ЭД (корреляции).

Были найдены достоверные корреляционные связи курения с более высокими уровнями СРБ и sP-selectin, и более низкими уровнями sPECAM-1, а

также достоверные различия по уровням sPECAM-1 и sP-selectin между группами курящих и не курящих (см. таблицы 3.8.2 и 3.8.3).

Таблица 3.8.2. Курение и маркеры ЭД (корреляции).