11

ГЛАВА 1. ДЛИТЕЛЬНЫЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Понятие длительного субфебрилитета, распространенность длительного субфебрилитета у детей.

Синдром длительного субфебрилитета разной этиологии среди детей встречается часто. Колебаниям температуры тела дети, как здоровые, так и больные подвержены в большей степени, чем взрослые [6].

Существуют расхождения в понимании нормы температуры: большинство клиницистов придерживается мнения, что нормальная температура, измеренная в подмышечной впадине, составляет 36,6°С ± (0,2–0,3°С) [5]. По мнению P. B. Beeson [90], днем температура не должна составлять более 37,0°C. По данным И. С. Вайнберг [14], А. А. Баранова [5], у подавляющего большинства людей нормальная температура колеблется от 36,0 до 37,0°C; у

7,5% — в пределах 35,0–36,0°C; у 2,5% — в пределах 36,5–37,5°C.

Однако, показатели зависят от возраста, места и способа измерения. Так, температура, измеренная в полости рта, подмышечной впадине, в наружном слуховом проходе и ректальная могут значительно отличаться друг от друга [162]. При этом важно учитывать и особенности методов измерения: например, при среднем отите температура, измеренная в наружном слуховом проходе на стороне поражения, будет значительно выше реальной из-за воспалительного процесса в барабанной полости; измерение температуры во рту должно проходить при закрытом рте и строго под языком. Считается, что у детей до 3–х лет наиболее точной будет ректальная температура; у детей от 5 лет возможно использование измерения во рту, а у детей от 3 до 5 лет — в подмышечной впадине [162].

В отечественной литературе длительным субфебрилитетом принято называть повышение температуры до 38°С в течение двух–трех недель и более, нередко длительный субфебрилитет присутствует в течение нескольких месяцев или лет и является единственной жалобой пациента [6,12,33,35].

12

В зарубежной литературе для определения субфебрилитета используют ряд терминов — «low grade fever», «subfebrile temperature», «prolonged fever» и

др., под которыми понимают температуру тела в подмышечной впадине 37,5– 38,3ºC [83].

Близок к этим понятиям термин «поведенческое повышение температуры», который трактуют как повышение температуры не более, чем до 38,3°C, с нарушением ритма сердца [141]. В работе D. C. Knockaert et al. [155] продемонстрировано, что среди пациентов с длительными субфебрилитетами поведенческое повышение температуры встречается с частотой 2,5% [155]. В ряде работ показано влияние стресса на развитие субфебрилитета [157,182]. Так, T. Oka et al. [183] привели клинический пример, где пациентка с синдромом хронической усталости на фоне физиологического стресса продемонстировала повышение температуры тела с 37,2 до 38,2°С, измеренной в подмышечной впадине. E. Briese [99] в своей работе проводил мониторинг температуры, измеренной в ротовой полости у студентов 18–27 лет до экзамена и после него, на следующий день. Автором было показано, что в среднем до экзамена те м- пература была выше на 0,18°С, чем после него.

Термин «prolonged fever» — длительная лихорадка, которая определяется как повышение температуры тела выше 37,5 С в течение 14 дней [109]. Согласно A. Bourrillon [97], prolonged fever определяется как лихорадка в течение 5 дней при отсутствии выявленного этиологического фактора, по мнению же M. L. Miller et al. [167], данный термин применим при лихорадке не более двух недель при отсутствии диагноза.

G. S. Marshal (2014) [162] наблюдал пациентов с длительным повышением температуры, у которых при тщательном расспросе, осмотре, в результате применения инструментальных и лабораторных методов, удалось установить диагноз. Обычно, речь шла о часто встречающихся заболеваниях с нетипичным течением (например, пневмония при отсутствии кашля, синусит без типичных выделений из носа) или о типичных проявлениях, редко встречающихся, заболеваний (болезнь Кавасаки, подострый бактериальный эндокардит,

13

опухоли и др.) [153,162]. В работах иностранных авторов подчеркивается, что необходимо тщательно оценивать жалобы пациента, т. к. в некоторых случаях

вдействительности может и не быть патологических подъемов температуры, а температурные изменения, регистрируемые пациентами, могут быть связаны с приемом пищи, физическими нагрузками; также, необходимо учитывать способ и место измерения температуры [153,162].

Огромное число работ посвящено такой проблеме, как лихорадка неяс-

ного генеза («fever of unknownorigin», «unexplain ed pyrexia»). У данного со-

стояния большое число определений: такие как, повышение температуры тела свыше 38,1 °С в течение 14 дней [144], наличие задокументированной лихорадки в течение 7–10 дней и отсутствии диагноза после одной недели обследования пациента [84], повышение температуры свыше 38,3 °С несколько раз

втечение более трех недель без выявленной причины [93,128,191]. P.O. Dienye, P.K. Gbeneol [114] в своей работе дают схожее определение данному состоянию, однако указывают, что свыше 38,3 °С должна быть ректальная температура.

Данные литературы показывают, что частота обращений к врачу по поводу длительного субфебрилитета возрастает. Достоверных сведений о частоте субфебрильных состояний у детей различного возраста и пола нет. И. П. Брязгунов [13] наблюдал 540 детей с длительным субфебрилитетом, среди них было 48,1% мальчиков и 51,9% девочек, а в структуре преобладали дети от 6 до 16 лет. Другими авторами было установлено, что длительный субфебрилитет неясной этиологии вдвое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, что авторы связывают с особенностями эндокринно-гуморальных и метаболических процессов в организме мальчиков [47,61]. Однако, в серии наблюдений Н. В. Рудковской [56] у девочек хронические температурные состояния наблюдались почти в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

O. Cogulu et al. [109] проанализировали 17490 историй болезней детей

ивыявили длительную лихорадку в 80 случаях, что составило 0,46%; из них мальчиков было 55%, девочек — 45%. Большинство детей (55%) было в воз-

14

расте 1 мес–2 года, в возрасте 3–6 лет — 26,25%, от 7 до 10 лет — 8,75%, старше 10 лет — 10%. Длительность повышенной температуры составляла 15– 30 дней у 57,5% детей, от 31 до 60 дней — у 22,5% и более 60 дней — у 20%. Лихорадка в пределах 37,5–37,9 °С регистрировалась в 1,25% случаев,38– 38,9 °С — в 36,25%, 39–39,9 °С — в 50% и свыше 39,9 °С — в 12,5% случаях.

Диагноз удалось установить в 87,5% случаев, из них инфекции в 58,75% случаев (в том числе инфекционный мононуклеоз в 2,5% случаев), заболевания иммунной системы — в 7,5%, коллагеновые болезни — в 6,25%, опухоли — в 2,5%, прочие — в 12,5%.

По данным S.L. Ingarfield et al. [142], частота выявления лихорадки неясного генеза у детей в скоропомощном учреждении составляет 1,5%. O. Mourad et al. [171] провели систематический анализ публикаций, посвященных лихорадке и субфебрилитета неясного генеза с 1966 по 2000 гг., авторы указывают, что распространенность данной патологии составляет 2,9%. Частота длительного лихорадочного состояния составляет 0,5–3% [107].

При этом, в большинстве случаев, когда ставится диагноз «Длительная лихорадка неясного генеза», этот генез известен. Так, по данным разных авторов, у 22–47,4% детей причиной длительной лихорадки является инфекция, из них у 25,3–41,6% — вирусной этиологии (в т. ч. ЭБВ, ЦМВ). Реже встречаются коллагеновые и васкулярные заболевания (6–16,7%), новообразования (2– 12%). Причину не удается выяснить в 13–67% случаев

[91,160,166,186,187,201].

S. Pasic et al. [185] приводит данные обследования 185 детей с лихорадкой неясного генеза, среди которых 85 мальчиков,100 девочек в возрасте от 6 мес. до 18 лет (средний возраст 6 лет). В 70% случаев удалось установить диагноз, из них в 37 ,8% этиологическим фактором была инфекция, в 12,9% — аутоимунные заболевания, в 6,4% — болезнь Кавасаки, в 6,4% — опухоли, в 8,1% — другие причины. Важно отметить, что среди инфекционных заболеваний наиболее часто встречался инфекционный мононуклеоз (22,9%); цитомегаловирусная инфекция была зарегистрирована в 1,4% случаев.