диссертации / 125

71

После этого исследования фиксация винтами применялась многими

авторами [K. I. Eleftheriou et al., 2013; R. S. Kuo et al., 2000; T. Mulier et al., 2002; S. Rammelt, H. Zwipp, 2004; Y. Zhou et al., 2008]. T. Ly и J. Coetzee (2008) провели

проспективное рандомизированное исследование на 41 пациенте

с переломовывихами в суставе Лисфранка и получили в группе артродезов лучшие результаты, чем в группе остеосинтезов [T. V. Ly, J. C. Coetzee, 2008].

J. A. Henning, C. B. Jones, D. L. Sietsema et al. (2009) выполнили

проспективное рандомизированное исследование результатов лечения пациентов с переломовывихами в суставе Лисфранка с применением первичного артродеза и фиксации винтами и получили результаты, одинаковые в обеих группах, но в группе открытой репозиции и фиксации было больше операций – удаление

металлофиксаторов [J. Henning et al., 2009]. J. Henning вместе с другими

исследователями считает, что артродез следует использовать как операцию при неудовлетворенности первичной репозицией и фиксацией [В. Э. Чирак,

E.Михнович, 2011; S. Rammelt, 2012].

Всвязи с неудовлетворенностью результатами лечения исследователи продолжали поиск. И. П. Ардашев, В. Н. Дроботов, К. С. Казанин и др. (2007)

предложили выполнять остеосинтез фиксатором с термомеханической памятью формы [И. П. Ардашев и др., 2007]. T. A. Schildhauer, S. E. Nork, B. J. Sangeorzan

(2003) при тяжелых нестабильных переломовывихах в среднем отделе стопы предлагал использовать технику временной фиксации мостовидной пластиной

«bridge plating» медиальной колонны [T. A. Schildhauer et al., 2003].

Ряд отечественных авторов предлагали применение аппаратов внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при лечении открытых повреждений

ипри несвежих, застарелых повреждениях [В. И. Кузьмин, 2004; О. В. Оганесян

идр., 2006; Л. Н. Соломин, 2005].

S. K. Benirschke, E. Meinberg, S. A. Anderson et al. (2012) предложили стержневой аппарат для временной фиксации до выполнения окончательного остеосинтеза [А. S. Benirschke et al., 2012].

72

Мнения авторов расходятся и в выборе тактики лечения переломов кубовидной кости. B. Sangeorzan, M. Swiontkowski (1990) рекомендовали на

примере хороших результатов лечения 4 пациентов с переломами кубовидной

и оперативного лечения переломов кубовидной кости и получили одинаковые функциональные результаты, но в группе оперативного лечения была выше частота повторных операций, связанных с имплантатами [S. K. Benirschke et al., 2012].

Относительно тактики лечения переломов ладьевидной кости нет единого мнения. Авторы сходятся в том, что переломы ладьевидной кости – редкое

повреждение, именно поэтому эти повреждения часто пропускаются

[S. N. Eichenholtz, 1964; R. Vaishya, J. Patrick, 1991].

M. Coulibaly et al. (2010) доложили о неудовлетворительных результатах лечения 90 пациентов с тяжелыми переломами ладьевидной кости. Результаты были обусловлены артрозом, сложностями в подборе обуви. E. Ely, E. K. Konstantakos, R. T. Laughlin, J. C. Binski (2009) сообщили о случае лечения,

закончившемся ампутаций на уровне голени [E. Ely et al., 2009].

1.4. Резюме

Таким образом, подводя итоги обзора литературы, можно сказать что:

1.Проблема лечения повреждений стопы актуальна.

2.Несмотря на проводимые исследования в этой области, отсутствует

единый четкий алгоритм обследования и выбора метода лечения пациентов

с повреждениями стопы.

73

3.Высокая частота осложнений свидетельствует о необходимости совершенствования диагностики повреждений стопы.

4.Разнообразие используемых методов оперативного лечения требует их систематизации, определения показаний к применению различных методов, в том числе раннего малотравматичного лечения и поиска новых решений данной проблемы.

74

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Дизайн исследования

Вработе представлены результаты лечения 579 пациентов с повреждениями стопы, находившихся на лечении в травматологических отделениях городских клинических больниц № 1 и № 64 г. Москвы за период с 1996 по 2013 гг.

По локализации повреждений больные распределились следующим образом:

–312 пациентов с повреждениями пяточной кости;

–117 пострадавших с повреждениями таранной кости;

–150 пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны.

В соответствии с использованными подходами к ведению больных пациенты были разделены на группы:

Пострадавшие с повреждениями пяточной кости:

–группа 1 (группа сравнения 1) – 127 пациентов, при ведении которых был использован «неактивный» подход – преимущественно консервативное лечение;

–группа 2 (группа сравнения 2) – 69 пациентов, при хирургическом лечении которых были использованы стандартные методы;

–группа 3 (основная) – 116 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

Пострадавшие с повреждениями таранной кости:

–группа 1 (сравнения) – 43 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами;

–группа 2 (основная) – 74 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

75

Пострадавшие с повреждениями предплюсны и плюсны:

–группа 1 (сравнения) – 54 пациента, диагностику и лечение которых проводили в соответствии с существующими стандартными подходами;

–группа 2 (основная) – 96 пострадавших, в лечении которых использовали предложенный нами алгоритм.

Проводили сравнение ранних и отдаленных результатов лечения пострадавших основных групп и групп сравнения по частоте развития осложнений, количеству выполненных повторных и отсроченных вмешательств.

Отдаленные результаты лечения оценивали по показателям шкал AOFAS и FFI

через 6, 12 и 18 месяцев после травмы и по результатам субъективной оценки пациентами результатов лечения (трудовая деятельность на момент опроса,

ограничение активности, прием обезболивающих, использование средств опоры,

характеристика обуви, которую носит пациент). Сравнивали также показатели качества жизни через 18 месяцев после травмы по опроснику SF-36, длительность нетрудоспособности пациентов после травмы и число пострадавших, которые получили инвалидность вследствие травмы стопы.

2.2. Общая характеристика больных

Анализ распределения пациентов по типу переломов пяточной кости показала, что наибольшей была доля больных с вдавленными переломами – 134

случая (42,9 %), из них 7 случаев (2,2 %) – открытые переломы (таблица 2.1). На втором месте по частоте были «языкообразные» переломы – 89 случаев (28,5 %),

из них 8 (2,6 %) – открытые переломы. На долю переломов пяточной кости без смещения приходилось 22,8 % (71 случай). Минимальным было количество переломов пяточной кости по типу «утиного клюва» – 18 случаев (5,8 %), из них

3 (1,0 %) – открытые переломы.

76

Таблица 2.1. Распределение пострадавших с переломами пяточной кости

в группах пациентов

и плюсны показал, что в целом несколько чаще наблюдались нестабильные повреждения – у 53,7 % пациентов группы сравнения и у 56,3 % пострадавших основной группы (таблица 2.2). Частота выявления стабильных повреждений

составила 43,7–46,3 %.

Анализ показал более высокую частоту изолированных повреждений

в группах пострадавших со стабильными переломами (78,6–80,0 %), тогда как при множественных – стабильные повреждения отмечались у 20,0–21,4 % пациентов.

Напротив, множественные нестабильные повреждения у пациентов с переломами данной локализации наблюдались несколько чаще (у 51,9–58,6 %

пострадавших), чем изолированные нестабильные повреждения, частота выявления которых в основной группе и группе сравнения составила соответственно 48,1 и 41,4 %.

77

Таблица 2.2. Распределение больных по характеру повреждения предплюсны и плюсны в соответствии с рабочей классификацией в основной группе пострадавших (n = 96) и группе сравнения (n = 54)

Оценка частоты выявления переломов таранной кости показала, что наиболее часто наблюдались переломы шейки таранной кости со смещением без вывиха (тип II) – у 39,5 % пациентов группы сравнения и 33,8 % – в основной группе (табл. 2.3). На 2-м месте по частоте были переломы шейки таранной кости со смещением, с вывихом в голеностопном и подтаранном суставах (тип III) –

14,0 и 17,6 % соответственно в группе сравнения и основной группе.

Переломы шейки таранной кости без смещения и переломы таранной кости с полной дислокацией в таранно-ладьевидном суставе и смещением тела таранной кости за пределы подтаранного и голеностопного суставов (тип IV) встречались значительно реже – соответственно в 4,7–5,4 % и 2,3–2,7 % случаях. Также

78

незначительной была доля переломов головки таранной кости, частота которых составила 2,3 % в группе сравнения и 4,1 % в основной группе.

Значительно чаще встречались переломы тела таранной кости (в 14,8–16,2 %

случаях) и заднего отростка таранной кости – 9,3–9,5 % пострадавших.

Таблица 2.3. Распределение по типам перелома (таранная кость)

79

Относительно редко наблюдались переломы латерального отростка таранной кости в 4,7–5,4 % случаев, несколько чаще были отмечены остеохондральные переломы – у 6,7–7,0 % пациентов, при этом все они приходились на случаи выявления перемещенного костно-хрящевого фрагмента.

Анализ возрастного распределения пациентов с повреждениями пяточной кости показал, что в основном это были пострадавшие молодого возраста (по классификации ВОЗ) – 18–44 года, на долю которых приходилось от 69,6 до

75,0 %, в среднем 72,1 %. Практически одинаковым было количество пострадавших с повреждениями пяточной кости пожилого (60–74 гг.)

и старческого возраста – соответственно 3,9 и 1,9 % (таблица 2.4).

Таблица 2.4. Распределение по возрасту пострадавших с переломами

пяточной кости

Оценка возрастного распределения пациентов с повреждениями таранной кости показала, что среди них также максимальной была доля лиц молодого возраста – 58,1–60,4 %. На долю пострадавших с повреждениями таранной кости среднего возраста приходилось от 32,6 до 33,8 %. Пострадавшие пожилого и старческого возраста были в минимальном количестве – соответственно 4,7–

5,4 % и 2,3–2,7 % (таблица 2.5).

80

Таблица 2.5.Распределение по возрасту пострадавших с переломами

таранной кости

Сравнение возрастных характеристик пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны показало, что при данной локализации повреждения максимальной была доля пациентов среднего возраста – 48,2–48,9 %. Количество молодых пострадавших было несколько меньше – 42,6–42,7 %. Доли пациентов пожилого и старческого возраста также были минимальными в группах пострадавших с повреждениями предплюсны и плюсны и составили соответственно 4,2–5,6 и 3,6–4,2 % (таблица 2.6).

Таблица 2.6. Распределение по возрасту пострадавших с повреждениями

предплюсны и плюсны

Сравнение распределения пострадавших по социальному статусу показало,

что максимальными были доли работающих пациентов во всех группах – 60,2–

63,3 % (таблица 2.7).