диссертации / 125

51

в смежных суставах, применение обезболивающих препаратов, физиотерапию,

отказ от репозиции и иммобилизации [В. В. Гориневская, 1953], что

в англоязычной литературе соответствует термину “early range of motion” (ранние

движения) [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; M. Myerson, G. Quill, 1993].

Преимущества данного метода лечения – быстрое рассасывание гематомы,

уменьшение риска развития комплексного регионального болевого синдрома

(синдрома Зудека), меньший риск развития трофических нарушений по сравнению с гипсовой повязкой.

Несмотря на большое количество публикаций о предпочтении оперативных методов лечения, применяется консервативное лечение даже при переломах со смещением. Следует отметить, что некоторые авторы в процессе накопления опыта

оперативного лечения изменили свою точку зрения. Так, F. J. Cotton, в 1908 г.

предлагавший активную тактику, по мере накопления опыта стал применять более сдержанный подход к лечению. В 1921 г. автор опубликовал сообщение о методике лечения последствий переломов пяточной кости [F. J. Cotton, 1921].

H. R. Conn в 1935 г. предложил выполнять отсроченный трехсуставной артродез, W. Gallie считал, что суставы переднего отдела стопы не следует

«закрывать», и в 1943 г. предложил для лечения последствий переломов пяточной кости изолированный подтаранный артродез [H. R. Conn,1935].

Несмотря на небольшое количество сообщений об эффективности консервативного лечения, в ряде работ были показаны оптимистичные результаты консервативного лечения переломов пяточной кости со смещением. Так,

канадский травматолог-ортопед F. G. Day (1950) провел анализ 42 пациентов с 46

переломами пяточных костей в сроки от 7 месяцев до 6 лет. 33 пациента (78,5 %)

вернулись к прежней работе, 7 (17,5 %) – к более легкому труду в течение 3,5 лет

[F. G. Day, 1950].

Авторы [W. Lindsay, F. Dewar, 1958; F. O’Connel et al., 1972; W. Deyerle, 1973; J. Parke, 1977; U. Jarvholm et al., 1984] получили схожие результаты

и пришли к выводу, что в результате естественного течения тяжелых переломов пяточной кости с выраженным смещением через 3–5 лет результат

52

самопроизвольно улучшается. Большинство хирургов излишне пессимистичны:

вне зависимости от способа лечения функциональные результаты через 4–5 лет были, вопреки ожиданиям, хорошими.

По данным R. Buckley, S. Tough, R. McCormack et al. (2002), результаты,

полученные при анализе 424 пациентов с 471 внутрисуставным переломом пяточной кости со смещением, были статистически сравнимы в группах консервативного и оперативного лечения, с одной оговоркой, что в первой группе частота случаев необходимости выполнения артродеза подтаранного сустава была

в 5,5 раза выше [R. Buckley et al., 2002].

J. Bruce и A. Sutherland в 2013 г. опубликовали данные мета-анализа лечения

424 пациентов за 15 лет, в котором сравнивали результаты консервативного

и оперативного лечения. Авторы не нашли достоверной разницы по результатам

консервативного и оперативного лечения. Несмотря на то что в группе

оперативного лечения было больше осложнений, инфекционные осложнения операционной раны (“site infection”) (57/206 в сравнении с 42/218) в группе

Эти данные объясняют сохраняющуюся актуальность консервативного лечения и необходимость дальнейшего развития отсроченного лечения переломов. Авторы предлагали различные модификации корригирующих операций: артродезы суставов заднего отдела стопы, остеотомии смещенных

фрагментов, остеотомию малоберцовой кости [Е. А. Мирошникова, 2009;

И. А. Пахомов, 2012; А. С. Самков и др., 2013; В. Г. Федоров, 2010; M. Csizy et al., 2003; J. F. Isbister, 1974; M. Myerson, G. Quill, 1993; J. L. Pozo et al., 1984; M. M. Romash, 1993; C. S. Radnay et al., 2009, 2010; H. Zwipp, S. Rammelt, 2006].

Это направление и дальше развивается по пути более дифференцированного подхода к выбору различных вариантов реконструктивных операция [J. Bruce,

А. Sutherland, 2013; И. А. Пахомов, 2012] и выполнения менее инвазивных операций [А. С. Самков и др., 2013; J. R. Baker et al., 2008].

53

Таким образом, на сегодняшний день нет единого подхода к выбору оптимального метода лечения переломов пяточной кости.

1.3.2. Лечение больных с повреждениями таранной кости

Перелом таранной кости представляет собой редкую травму. По данным

различных авторов, переломы таранной кости составляют от 0,5 до 6 % от всех переломов костей стопы [Н. А. Корышков, О. В. Зайцев, 2003; Д. Черкес-Заде,

публикации по этой тему. Настоящим прорывом в изучении травм таранной кости следует считать публикацию W. Coltart в 1952 г. Автору удалось провести анализ и систематизировать переломы таранной кости на большом опыте Королевского госпиталя ВВС Британии; он изучил результаты лечения 218 летчиков,

получивших травмы таранной кости во время военных действий в период Второй

мировой войны. W. Coltart предложил первую классификацию переломов

таранной кости, в которой выделил переломы тела таранной кости, переломы шейки таранной кости; разделил повреждения на переломы без смещения,

переломы со смещением и описал отдельно группу переломов с подвывихом в подтаранном суставе [W. Coltart, 1952].

Классификация переломов таранной кости. Работа W. Coltart (1952)

и предложенная классификация стала основой для более детального изучения проблемы переломов таранной кости.

L. Hawkins (1970) на основании опыта лечения 57 переломов шейки таранной кости предложил выделять три типа переломов шейки таранной кости: тип 1 –

переломы шейки таранной кости без смещения; тип 2 – переломы шейки таранной кости со смещением и подвывихом в подтаранном суставе; тип 3 – переломы шейки

54

таранной кости с подвывихом в подтаранном и голеностопном суставе. Автор в своей классификации продемонстрировал связь типа перелома и исхода лечения

[L. G. Hawkins, 1970].

T. Canale и F. Kelly (1978) предложили дополнить классификацию Хокинса переломов шейки таранной кости типом IV (рисунок 1.24) и провели анализ лечения 71 пациента с переломами шейки таранной кости. При переломах типа I (перелом шейки таранной кости без смещения) получили асептический некроз в 13 % случаев; при типе II (перелом шейки таранной кости со смещением и вывихом (подвывихом) в подтаранном суставе) получили асептический некроз в 50 % случаев; при типе III (перелом шейки с вывихом в подтаранном и голеностопном суставах) асептический некроз развился у 84 % пациентов; при типе IV (перелом шейки таранной кости с вывихом головки из таранно-

ладьевидного сустава и вывихом в голеностопном и подтаранном суставах)

авторы получили 50 % асептического некроза. Эта классификация наиболее часто используется для классификации переломов шейки таранной кости [L. Kopp et al., 2013; H. A. Vallier et al., 2014].

Рисунок 1.24. Классификация Hawkins переломов шейки таранной кости, дополненная Canale и Kelly:

А – тип I, B – тип II, C – тип III, D – тип IV [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007], с изменениями

55

Более детальную классификацию переломов таранной кости предложили

R. Marti и B. Weber в 1978 г. Авторы выделяли четыре типа переломов: тип 1 –

переломы отростков, головы таранной кости и остеохондральные переломы таранной кости; тип 2 – переломы тела и шейки таранной кости без смещения;

тип 3 – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и дислокацией в подтаранном суставе; тип 4 – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и вывихом тела таранной кости в голеностопном и подтаранном суставах (рисунок 1.25) [Цит. по: M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]. Эту классификацию использовали и модифицировали ряд авторов [D. Grob et al., 1985; L. Kopp et al., 2013; R. Szyszkowitz et al., 1985], но последующего широкого применения классификация не получила.

Рисунок 1.25. Классификация переломов таранной кости Marti-Weber:

А – переломы отростков, головы таранной кости и остеохондральные переломы таранной кости; В – переломы тела и шейки таранной кости без смещения; С – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и дислокацией в подтаранном суставе; D – переломы тела и шейки таранной кости со смещением и вывихом тела из голеностопного и подтаранного суставов [Цит. по: M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]

Остеохондральные переломы таранной кости длительное время вызывали трудности диагностики и лечения. Одними из первых костно-хрящевые переломы таранной кости описали и предложили классификацию A. Berndt и M. Harty

в 1959 г. Классификация основана на характере смещения костно-хрящевого фрагмента: стадия 1 – маленькая область сжатия подхрящевой пластинки; стадия

56

2 – частично отдельный костно-хрящевой фрагмент; стадия 3 – полностью отдельный костно-хрящевой фрагмент в ложе фрагмента; стадия 4 –

перемещенный костно-хрящевой фрагмент (рисунок 1.26).

Рисунок 1.26. Классификация переломов A. Berndt, M. Harty

Переломы таранной кости часто сочетаются с переломами лодыжек в 15– 26 %, более чем в половине случаев сочетаются с переломами костей другой локализации и почти в трети случаев являются открытыми, что связано с высокоэнергетическим механизмом травмы. Нередко переломы таранной кости входят в состав множественной и сочетанной травм [И. А. Пахомов, 2012;

В. А. Соколов, 2006; А. П. Федосов, 2008; J. J. Halvorson et al., 2013; H. C. Pape et al., 2010; Foot fractures in restrained front seat car occupants, 2001; J. A. Sturm et al., 2013]. Учитывая сочетание переломов таранной кости с другими повреждениями и сложность точного определения типа повреждения, ряд авторов пользуется описательной классификацией повреждений таранной кости.

57

Лечение открытых переломов таранной кости. По разным данным, 20–30 %

переломов таранной кости являются открытыми [Д. Черкес-Заде, Ю. Каменев,

2002; S. T. Canale et al., 2013; L. G. Hawkins, 1965]. Для этих повреждений характерен высокий риск развития воспалительных осложнений, обусловленный особенностями строения стопы, такими, как малый массив мышечной ткани,

наличие большого количества суставов, наличие фасциальных лож, особенности микрофлоры кожных покровов. Открытые переломы таранной кости, как правило,

сопровождаются повреждением мягких тканей, что вызывает отек мягких тканей;

смещенные костные структуры усугубляют ишемию кожи, что создает благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры [В. В. Гостев и др., 2008; Г. М. Кавалерский и др., 2006; Е. Ю. Шибаев и др., 2014; C. M. Court-Brown, 2013; R. F. Jeffers et al., 2004; T. S. Roukis, 2010; J. Webster, S. Osborne, 2012].

Основные задачи лечения открытых повреждений таранной кости – предотвращение развития гнойного воспаления и создание условий для сращения перелома. Для описания открытых переломов стопы наиболее распространена классификация по Gustilo-Anderson [R. B. Gustilo, J. T. Anderson, 2006].

Большинство авторов единогласно сходятся в том, что первичную хирургическую обработку открытых переломов следует выполнять по экстренным и срочным показаниям. Наиболее оптимальные сроки – до 8 часов после травмы [В. Г. Абашин,

Н. В. Рухляд, 2004; В. С. Антипенко, E. K. Гуманенко, 2012; A. N. Acello et al., 1995; R. S. Adelaar, 1997]. Необходимость радикального иссечения мягких тканей при выполнении хирургической обработки раны – вопрос дискуссионный. Некоторые авторы находят возможным первичное закрытие раны при условии радикальной обработки [W. G. DeLong et al., 1999]. Однако большинство авторов считают наиболее оптимальным этапное лечение ран с экономным иссечением краев раны

ипоследующим закрытием [В. С. Антипенко, E. K. Гуманенко, 2012; В. А. Соколов

идр., 2008; M. Sirkin et al., 2004]. Выбор метода репозиции и фиксации перелома зависит от повреждения мягких тканей и характера перелома.

В. А. Соколов с соавторами в 2008 г. опубликовали сравнительные данные

результатов лечения открытых переломов костей заднего отдела стопы.

58

Исследователи показали, что в группе, где пациентам выполнялось первичное закрытие раны и трансартикулярная фиксация спицами и гипсовая иммобилизация,

было в 2,1 раза больше воспалительных осложнений, в 4,1 раза больше частота глубоких гнойных осложнений, в 2,3 раза чаще формировался некроз кожи по сравнению с группой, где выполнялось отсроченное закрытие раны и фиксация переломов наружными фиксаторами [В. А. Соколов и др., 2006].

Выбор метода стабилизации отломков во многом зависит от характера повреждения мягких тканей. Для стабилизации отломков может быть применен

используется стабилизация переломов аппаратами наружной фиксации. Наружная

фиксация рядом автором применяется как самостоятельный метод лечения

[Г. М. Кавалерский и др., 2004; И. О. Панков и др., 2012; Л. Н. Соломин, 2005;

Н. В. Тюляев и др., 2011], а также как этапное лечение для контроля за состоянием кожных покровов и последующим окончательным погружным

остеосинтезом [В. А. Соколов, 2006; R. S. Adelaar, 1997; S. Mehta et al., 2010; R. Szyszkowitz et al., 1985; H. A. Vallier et al., 2004].

Лечение переломов головки таранной кости. Переломы головки таранной

кости составляют 10 % от всех переломов таранной кости [R. S. Adelaar, 1997; M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; J. Kenwright, R. Taylor, 1970]. При переломах без смещения авторы единогласно рекомендуют консервативное лечение – гипс до

рекомендуют открытую репозицию и внутреннюю фиксацию винтами [D. Grob et al., 1985; B. Kleiger, 1976; R. Szyszkowitz et al., 1985].

Переломы головки таранной кости могут сочетаться с вывихами в среднем и заднем отделах стопы [O. Pehlivan, 2002; J. A. Verhaar, 1990]. При оскольчатых и раздробленных переломах головки таранной кости и при переломовывихах

59

в суставе Шопара некоторые авторы предлагают первичный таранно-ладьевидный артродез или трехсуставной артродез [A. R. Dunn, 1966; J. S. Early, 2008].

1. Лечение переломов шейки и тела таранной кости. Целью лечения переломов шейки и тела таранной кости является восстановление их анатомии и сохранение кровоснабжения. D. W. Sanders, M. Busam, E. Hattwick et al. (2004)

всвоей работе показали зависимость точности репозиции и отдаленного результата лечения [D. Sanders et al., 2004].

Консервативное лечение большинство авторов предлагают при лечении переломов шейки Hawkins I и тела таранной кости. При переломах без смещения

втечение 4–6 недель проводится жесткая иммобилизация, начало нагрузки

Некоторые авторы предлагают выполнять остеосинтез несмещенных переломов шейки и переломов тела таранной кости для того, чтобы избежать вторичного смещения, так как при появлении смещения отломков тип перелома перейдет в Hawkins II с нарушением взаимоотношений в подтаранном суставе

[M. Attiah et al., 2007; J. F. Baumhauer, R. G. Alvarez, 1995; T. Swanson et al., 1992].

Сохраняющееся смещение отломков является причиной варусной деформации стопы, развития артроза суставов заднего отдела стопы и, как следствие, неудовлетворительных функциональных результатов [R. Sanders et al.,

2004]. Нарушение кровоснабжения таранной кости приводит к развитию ее асептического некроза. Собственно асептический некроз не является причиной плохого результата, но приводит к деформации и развитию артроза.

Переломы II–IV типов по Hawkins и переломы тала таранной кости являются показаниями к хирургическому лечению. Закрытая репозиция – это неотложная манипуляция, которую следует выполнять как можно раньше, так как сохраняющееся значительное смещение провоцирует ухудшение кровоснабжения,

добиться анатомической репозиции удается крайне редко. Одни авторы предлагали в таких ситуациях продолжать лечение консервативно [T. Pantazopoulos et al., 1974;

Наиболее часто используется открытая репозиция переломов шейки и тела таранной кости. Многие авторы поддерживают этот метод [Н. А. Корышков,

Нет единого мнения относительно выбора доступа для выполнения остеосинтеза таранной кости. Классическим доступом для остеосинтеза переломов шейки таранной кости является передненаружный [В. Д. Чаклин, 1957;

W. D. Coltart, 1952]. Доступ обеспечивает визуализацию шейки кости, однако

в связи с анатомией шейки таранной кости может быть ограничена возможность манипуляций в области медиальных отделов таранной кости. Медиальный доступ позволяет вмешиваться на внутреннем отделе шейки, головки таранной кости,

также он может быть дополнен отсечением внутренней лодыжки, что позволяет выполнить осмотр тела таранной кости в более полном объеме [H. A. Vallier et al., 2014; B. H. Ziran et al., 2001].

Ряд авторов придерживается мнения о целесообразности использования

двух доступов [P. T. Fortin, J. E. Balazsy, 2001; J. J. Halvorson et al., 2013].

Заднелатеральный доступ к таранной кости может быть использован для

малоинвазивных вмешательств с введением винтов в таранную кость

в направлении сзади вперед, а также для операций на заднем отделе таранной кости

[N. A. Ebraheim et al., 1996; R. G. Lemaire et al., 1980; T. Swanson et al., 1992].

С целью фиксации отломков все большее распространение получает внутренний остеосинтез [И. А. Пахомов, 2012; R. S. Adelaar, 1997; J. J. Halvorson et al., 2013; R. Szyszkowitz et al., 1985]. По данным экспериментальной работы