диссертации / 125

41

иммобилизацией [В. В. Ключевский, 1991]. Для лечения методом скелетного вытяжения не требуется дополнительных приспособлений. Во время лечения на скелетном вытяжении можно наблюдать за состоянием кожным покровов.

Недостатки этого метода заключаются в том, что сложно удержать отломки во вправленном положении на весь период сращения перелома, а также в том, что больной на длительный срок прикован к постели.

Длительного обездвиживания удалось избежать, используя внутреннюю фиксацию переломов. В 1978 г. К. П. Кузнецов опубликовал результаты применения модифицированного метода P. Essex-Lopresti. Он использовал для репозиции и фиксации гвоздь, введенный в пяточный бугор, который прикреплялся к дистракционному винту, укрепленному одним концом на гипсовой повязке с окном в области пятки, свободный конец винта соединялся с гвоздем (рисунок 1.17). Репозиция гвоздем была выполнена в 100 случаях переломов пяточной кости, успех был достигнут в 88 % случаев. По характеру переломы в 96 случаях автор оценивал как компрессионные, а в 4 случаях как раздробленные; во всех случаях выполнял закрытую репозицию вне зависимости от типа перелома [К. П. Кузнецов, 1978].

Рисунок 1.17. Схема расположения гвоздя в пяточной кости и аппарата (а); этапы репозиции перелома, предложенные К. П. Кузнецовым (1978), с изменениями (б)

42

Лечение аппаратами наружной фиксации позволило свести до минимума

недостатки скелетного вытяжения. В нашей стране благодаря работам

Г. А. Илизарова аппараты наружной фиксации активно применялись для лечения переломов пяточной кости. Важным достоинством аппарата является универсальность, возможность различной компоновки его деталей. Оригинальную компоновку аппарата Илизарова применяли А. Д. Ли, И. П. Левен (1976). Авторы предлагали накладывать на голень в нижней трети 2 кольца с перекрещенными спицами. Проводили спицу через пяточную кость и укрепляли ее в удлиненной дуге, проходящей над тылом стопы под углом 60° к оси голени. Производилась одномоментная репозиция на операционном столе. Двумя боковыми и одной передней стяжками дуга соединялась с аппаратом на голени. Основное направление дистракционных усилий осуществлялось по оси дуги, под углом 60°

к оси голени. Фиксация в аппарате длилась в среднем 28,2 дня, затем больному изготавливали съемную гипсовую туфлю с «висящей» пяткой сроком на 1 месяц.

Метод применен у 116 больных, результаты изучены у 72 больных: 51 человек приступили к своей прежней работе в течение 2,5–3 месяцев, у 21 больного сохранялись боли и хромота, 2 больным был выполнен подтаранный артродез

[А. Д. Ли, И. П. Левен, 1976].

П. С. Бессмертный (1969, 1973) применял аппарат в виде двух соединенных под прямым углом дуг, на одной из которых имелись зажимы для 3 спиц.

Основным ориентиром использовали верхушку задней таранно-пяточной суставной поверхности. Все спицы проводились только через пяточную кость.

При натяжении спица становилась в одной плоскости с крайними спицами,

приподнимая заднюю суставную фасетку. В некоторых случаях больным проводилась дополнительная репозиция повторным натяжением спицы. Срок фиксации в аппарате составил 45 дней, с последующей фиксацией в гипсе

2 месяца. Аппарат применен у 10 больных, достигнута хорошая репозиция отломков пяточной кости. У 7 больных получен хороший результат. Это один из первых оригинальных аппаратов, использованных для лечения переломов пяточной кости, он позволял поднять суставную поверхность подтаранного

43

сустава, не препятствовал движениям в голеностопном суставе. Но конструкция аппарата не позволяла устранять вальгусное, варусное смещение и укорочение

пяточной кости по длине [П. С. Бессмертный, Б. П. Витрик, 1973].

Е. П. Архипов (1972) разработал устройство, состоящее из двух скоб

с фиксаторами для спиц, шарнирно соединенных с помощью трех винтовых стяжек. Автор проводил во фронтальной плоскости 3 спицы: две – через метафиз

большеберцовой кости и через пяточный бугор, фиксировал их в аппарате.

С помощью винтовых стяжек было произведено перемещение подвижной скобы и репозиция отломков [Е. П. Архипов, 1972].

В. М. Сергеев (1979) применял математически обоснованную «стропильную систему», собранную из деталей аппарата Илизарова. Через пяточный бугор,

кости голени на границе средней и нижней трети, передний отдел таранной кости или основания плюсневых костей проводили 3 спицы Киршнера во фронтальной плоскости и фиксировали их в полукольцах аппарата Илизарова. Полукольца соединяли резьбовыми стержнями по типу стропил. Использование стяжных гаек на задних стержнях позволяло произвести с помощью дистракции репозицию отломков пяточного бугра. Срок фиксации в аппарате – 6–8 недель, после его

снятия накладывали гипсовый «сапожок» на 2 месяца [В. М. Сергеев, 1979].

Одним из наиболее известных оригинальных аппаратов наружной фиксации,

предложенных для лечения переломов пяточной кости, является аппарат,

представленный И. В. Фишкиным в 1984 г. (рисунок 1.18). Аппарат содержал дуги с отверстиями (1, 2), парные окончатые планки (3), резьбовые стержни (4), штанги

(5) и зажимы (6). Через отломок пяточного бугра проводились две

перекрещивающиеся спицы и фиксировались к дуге 2, одна спица проводилась через тело пяточной кости, две перекрещивающиеся – через клиновидные кости и фиксировались к дуге 1. Репозиция осуществлялась перемещением верхней дуги вдоль штанг 5. Создавая угол между дугами с помощью резьбового стержня 4,

можно было устранить смещение отломков костей в сагиттальной плоскости,

восстановить бугорно-суставной угол, высоту и длину пяточной кости. Смещение отломков под углом во фронтальной плоскости (вальгусное, варусное)

45

Ассад, 2002; В. Ю. Черныш и др., 2012; Е. А. Шлаганов и др., 2006; A. M. Ali et al., 2009; G. Zhang et al., 2012]. М. Е. Купитман, И. А. Атманский, М. К. Черников и др.

в 2012 г. использовали способ закрытой репозиции переломов пяточной кости

(рисунок 1.19). Лечение по этой методике проводилось 52 пациентам с переломами пяточной кости. Все переломы срослись в правильном положении в сроки от 2 до

2,5 месяцев. Вторичного смещения отломков не наступило [М. Е. Купитман и др.,

2012; 2013; 2014].

Рисунок 1.19. Варианты аппарата аксиальной фиксации и пучков спиц в зависимости от анатомии перелома:

1 – при неповрежденном пяточном бугре, 2 – при языкообразном типе перелома, 3 – при оскольчатом переломе пяточного бугра [М. Е. Купитман и др., 2014]

Одновременно развивались методики закрытой репозиции и перкутанной

А. Г. Зубанов, 2012; П. Н. Телицын и др., 2004; K. Badillo et al., 2011; L. A. Crosby,

T.J. Fitzgibbons, 1990].

D. L. Fernandez, С. Koella (1993) описали методику минимально инвазивного заднемедиального доступа, которую применили при лечении

46

41 перелома у 38 пациентов. Только в 2 случаях авторам пришлось выполнять дополнительный доступ для репозиции. Отличные результаты были получены у 14 пациентов, хорошие – у 16, удовлетворительный и плохой результат получены у 3 и 5 пациентов соответственно [D. L. Fernandez, C. Koella, 1993].

Были опубликованы результаты лечения 10 пациентов с применением перкутанного остеосинтеза пяточной кости винтами с артроскопическим контролем. Авторы показали, что результаты превосходят таковые при лечении

методом открытой репозиции [J. M. Gavlik et al., 2002; H. Zwipp et al., 1988].

J. Stulik, J. Stehlik, M. Rysavy, A. Wozniak (2006) опубликовал результаты

лечения переломов пяточной кости с помощью закрытой репозиции и фиксации спицами. При языкообразных переломах репозицию проводили с помощью винтов Шанца и спиц Киршнера по аналогии с методикой, описанной Essex-

Lopresti. При вдавленных переломах, а также если вышеописанный метод был неэффективен, использовали дополнительно винт Штейманна 4,5 мм и скобу для вытяжения. При этом производилась тракция по длине и чередующимися отклонениями на вальгус и варус. Через дополнительные разрезы с помощью элеваторов производили репозицию отломков. Фиксация выполнялась с помощью спиц Киршнера. 73,9 % пациентов вернулись к прежнему уровню активности, в то же время 7 % осложнений были связаны со спицами [J. Stulik et al., 2006].

(2010) предлагал выполнять закрытую репозицию отломков и остеосинтез канюлированными 6,5 мм винтами. В группе лечения 25 пациентов с переломами пяточной кости был использован способ их репозиции и фиксации с применением канюлированных винтов. Было показано, что использование метода позволяет добиться точной анатомической репозиции, исключить дополнительную внешнюю фиксацию. Осложнений не отмечено [А. В. Бондаренко,

А. А. Подсонный, 2010; 2011].

47

A. Pan, D. Chatterjee, A. Garg, K. Mukhopadhyay et al. (2011) рассматривают перкутанную методику как альтернативу открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах IIA, IIB, IIC и выборочно при типе III по Sanders [А. Pan et al., 2011].

T. Tomesen, J. Biert и J. Frolke (2011) усовершенствовали технологию репозиции, использовав идею лигаментотаксиса с помощью аппарата наружной фиксации. Автор предлагал в начале операции накладывать стержневой аппарат на голень и пятку для растяжения отломков и удобства репозиции, после этого осуществлять последующий остеосинтез канюлированными 6,5 мм винтами

(рисунок 1.20). Результаты были оценены у 37 пациентов с 39 переломами пяточной кости. Большинство пациентов (78 %) были удовлетворены результатами.

В 2 случаях был выполнен подтаранный артродез [T. Tomesen et al., 2011].

Рисунок 1.20. Метод репозиции отломков с применением стержневого аппарата под контролем флюороскопа [T. Tomesen et al., 2011]

А. В. Дубинский (2012) предложил методику остеосинтеза пяточной кости винтами с применением оригинального направляющего устройства.

С использованием рентгеноконтрастной координатной сетки по предварительно выполненной КТ рассчитывал положение винта в переднем отделе пяточной кости. Применяя разработанное устройство, автор выполнял остеосинтез неканюлированными и канюлированными спонгиозными винтами (рисунок 1.21).

Автор рекомендовал применять эту методику при всех импрессионных переломах пяточной кости без учета характера перелома. По результатам обследования

48

28 пациентов из 35 прооперированных в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет вторичного смещения выявлено не было [А. В. Дубинский, 2012; Г. Ш. Голубев,

А. В. Дубинский, 2013].

Рисунок 1.21. Методика остеосинтеза пяточной кости винтами с применением оригинального направляющего устройства [А. В. Дубинский, 2012]

Н. Л. Анкин и В. А. Левченко (2013) представил результаты лечения 47

пациентов с переломами пяточной кости с применением методики закрытой

функциональные результаты хирургически пролеченных переломов пяточной кости в ближайшем послеоперационном периоде составили 100 %. В отдаленном периоде отличные и хорошие функциональные результаты составили 92,3 %.

Неудовлетворительных исходов не наблюдалось ни в ближайшем, ни

в отдаленном периоде [Н. Л. Анкин, В. А. Левченко, 2013].

О. А. Радомский и П. В. Рябоконь в 2013 г. доложили о двух выполненных операциях. Авторы применили разработанный ими на основании остеометрических и биомеханических исследований новый способ металлоостеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости блокируемым канюлированным стержнем. Стержень имеет три отверстия (2, 3) для проведения блокирующих винтов в горизонтальной и сагиттальной плоскости, что обеспечивает стабильную фиксацию отломков (рисунок 1.22). Внутрикостное расположение конструкции

50

Результаты хирургического лечения были изучены в срок 1 год у 18 больных

(78 %). Краевых некрозов и инфекционных осложнений не наблюдали ни в одном случае. При динамическом наблюдении также ни в одном случае не отмечена потеря достигнутой репозиции после начала нагрузки на оперированную

конечность. У всех больных отмечено сращение перелома с полным

восстановлением опороспособности конечности к 2,5–3 месяцам после операции

[Д. В. Глухов, А. Н. Челноков, 2013].

Методики отсроченного лечения переломов пяточной кости. К этой группе относятся методики, при которых не выполняли репозицию в остром периоде после травмы. Первично выполняли неоперативное лечение. Лечение направлено на коррекцию последствий травмы, вмешательства выполняются при наличии жалоб. Этот подход широко использовался раньше, но он не потерял свою актуальность в настоящее время, несмотря на широкое применение оперативных

методов лечения.

Большинство травматологов согласны с тем, что неоперативное лечение показано при лечении переломов без смещения и при минимально смещенных переломах, при наличии противопоказаний к оперативному лечению [Л. Бёлер, 1937;

М. Ф. Ерецкая, 1967; А. В. Каплан, 1979; В. В. Ключевский, 1991; Т. А. Лантух и др.,

2013; T. Gaskill et al., 2010; D. Paley, H. Hall, 1993; S. Rammelt et al., 2008].

Предпринимались попытки усовершенствовать метод лечения гипсовой повязкой переломов пяточной кости со смещением, используя супинатор.

Супинатор позволяет разгрузить пятку, начать раннюю нагрузку стопы

и активизацию пациента. В. А. Яралов-Яралянц (1969) использовал

дюралюминиевый супинатор, Г. К. Логинов (1976) применял супинатор из гипса.

Л. Бёлер (1937) считал, что «функциональное лечение ставит себе задачей возможно скорейшее восстановление работоспособности», а так как основная функция стопы – опорная, следовательно, функциональное лечение – это ранняя нагрузка на ногу [Л. Бёлер,1937]. В. В. Гориневская (1953) под функциональным лечением подразумевала возвышенное положение конечности, ранние движения