диссертации / 125

21

Рисунок 1.8. Анатомия таранной кости:

A – латеральная поверхность: 1 – суставная поверхность для наружной лодыжки, 2 – место крепления передней таранно-малоберцовой связки, 3 – латеральный отросток таранной кости; B – медиальная поверхность: 1 – суставная поверхность для внутренней лодыжки, 2 – место крепления таранно-большеберцовой порции дельтовидной связки, 3 – медиальный бугорок заднего отростка таранной кости, 4 – место крепления дельтовидной связки;

C – вид сверху: 1 – переднемедиальная суставная поверхность блока таранной кости, 2 – латеральный отросток таранной кости, 3 – блок таранной кости, 4 – латеральный бугорок, 5 – медиальный бугорок заднего отростка таранной кости;

D – вид снизу: 1 – передняя, 2 – срединная, 4 – задняя суставные поверхности для пяточной кости, 3 – тарзальный канал;

E – вид сзади: 1 – межбугорковая борозда – место прохождения сухожилия длинного сгибателя

Кровоснабжение таранной кости осуществляется из ветвей трех основных артерий, проходящих в области голеностопного сустава и стопы. Ветви этих артерий образуют сеть анастомозов в области пазухи предплюсны, тарзального канала и шейки таранной кости (рисунок 1.9). Кровоснабжение таранной кости в основном осуществляется от дистальных отделов к проксимальным, чем объясняется высокая частота аваскулярных некрозов тела таранной кости при переломах в области шейки, а также при обширном скелетировании при травматичных операциях. Основное кровоснабжение таранная кость получает из

22

бассейнов артерии канала предплюсны и двух ветвей задней большеберцовой артерии. Ряд авторов считает, что для того, чтобы избежать аваскулярного некроза таранной кости, крайне важна целостность задней большеберцовой артерии [А. М. Привалов, 2009; A. B. Flick, N. Gould, 1985; A. N. Miller et al., 2011; M. A. Mont et al., 1996; G. L. Mulfinger, J. Trueta, 1970].

Рисунок 1.9. Кровоснабжение таранной кости:

A – C, срез во фронтальной плоскости; D – F, сагиттальная плоскость

A, головка таранной кости: 1 – малоберцовая артерия (ветвь задней большеберцовой артерии), 2 – латеральная артерия предплюсны, 3 – тыльная артерия стопы (продолжение передней большеберцовой артерии), 4 – анастомозирующие ветви с дельтовидной артерией, 5 – артерия синуса предплюсны;

B, средние отделы: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви дельтовидной артерии (ветвь задней большеберцовой артерии), 3 – ветви артерии синуса предплюсны (ветвь задней большеберцовой артерии), 4 – ветви тарзального синуса (ветвь малоберцовой артерии);

C, задние отделы: 1 – ветви синуса предплюсны, 2 – артерия канала предплюсны, 3 – дельтовидная артерия, 4 – задняя большеберцовая артерия;

D, латеральная сторона: 1 – латеральная артерия плюсны, 2 – прободающие ветви большеберцовой артерии, 3 – ветви, питающие задний отросток таранной кости, 4 – ветви артерии канала предплюсны, 5 – артерия синуса предплюсны;

E, срединный срез: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви, питающие задний отросток таранной кости, 3 – артерия канала предплюсны, 4 – ветви синуса предплюсны;

F, медиальная сторона: 1 – ветви тыльной артерии стопы, 2 – ветви дельтовидной артерии, 3 – ветви, питающие задний отросток таранной кости. Задняя большеберцовая артерия, 4 – артерия канала предплюсны, 5 – ветви синуса предплюсны [G. L. Mulfinger, J. Trueta, 1970], с изменениями

23

Особенности кровоснабжения из-за малых площадей проникновения сосудов объясняют нарушения кровоснабжения при переломах со смещением и особенно при переломовывихах таранной кости (таблица 1.1).

Таблица 1.1. Вероятность развития аваскулярного некроза таранной кости в зависимости от типа перелома [R. Szyszkowitz et al., 1985], с изменениями

тип I

Периферийные переломы

2011; M Krause et al., 2013].

Суставные поверхности головки, купола тела и дна тела таранной кости обеспечивают сгибание и разгибание в голеностопном суставе, вращение стопы,

ее пронацию и супинацию во время различных фаз шага. Сложные движения,

25

соединения с кубовидной костью, а на ее передней поверхности находятся три суставные площадки разных размеров и форм для соединения с клиновидными

костями. Клиновидные кости, располагаясь кпереди от ладьевидной кости с основаниями плюсневых костей, формируют сустав Лисфранка.

Самой большой является медиальная клиновидная кость, несколько меньшей –

латеральная, самой малой – средняя; соответственно эти кости сочленяются

с основаниями 1, 2 и 3-й плюсневых костей. Поскольку 2-я клиновидная кость короче остальных, основание 2-й плюсневой кости плотно фиксировано в нише,

образованной клиновидными костями. Между основанием 2-й плюсневой и медиальной клиновидной находится связка Лисфранка (рисунок 1.11).

Рисунок 1.11. Строение сустава Лисфранка:

1, 2, 3 – медиальная, промежуточная, латеральная клиновидные кости (соответственно); 4 – кубовидная кость; 5 – ладьевидная кость; 6 (стрелка) – связка Лисфранка [J. Wiley, 1971], с изменениями

Эти анатомические структуры формируют «замок» сустава Лисфранка, что повышает прочность сочленения [J. Wiley, 1971].

Граница между передним и средним отделом стопы проходит в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны (сустав Лисфранка). Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных, подошвенных и межкостных связок, соединяющих основание плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями. Связки носят названия костей, к которым прикрепляются. Наиболее

26

мощная из связок сустава Лисфранка соединяет основание 2-й плюсневой кости с медиальной клиновидной костью. Ее повреждение приводит к вывиху оснований

обусловливающие особенности фиксации плюсневых костей, объясняют образование изолированных вывихов основания 1-й плюсневой кости и высокую

частоту переломов основания 2-й плюсневой кости при переломовывихах

в суставе Лисфранка.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Кости плюсны относятся к коротким костям, их тела имеют трехгранную форму. Основание плюсневой кости сочленяется с костями предплюсны, а спереди заканчивается полусферической суставной поверхностью, формирующей плюснефаланговый сустав. Наиболее массивной является 1-я плюсневая кость. 5-я

плюсневая кость имеет следующую особенность: к ее основанию прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы, в месте прикрепления имеется бугристость. Существует ряд вариаций анатомии 5-й плюсневой кости. Различная

A.S. Kelikian, S. K. Sarrafian, 2011; R. Periyasamy, S. Anand, 2013].

A. B. Ивкин (1974) объяснил особенности переломов этих структур различной механической прочностью плюсневых костей: механическая прочность

1 и 5-й плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных костей. Кроме того, эта прочность неодинакова в разных участках: автор определил, что компактный слой менее всего выражен в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы [Цит. по:

К. С. Казанин, 2006].

27

Пальцы несут важную функциональную нагрузку. Их костную основу

составляют короткие кости – фаланги пальцев. Первый палец состоит из двух фаланг, но на него приходится наибольшая нагрузка.

Если рассмотреть работу стопы как единой функциональной единицы,

становится ясной функция каждой кости и сустава. Цикл шага состоит из периода опоры и периода переноса. Период опоры начинается с первого интервала,

который занимает 0 до 15 % цикла шага (весь цикл шага – 100 %). Он начинается с того, что происходит контакт пятки с поверхностью опоры, при этом резко замедляется движение. В момент контакта происходит незначительное разгибание в голеностопном суставе. Пятка находится в положении эверсии, нагружается всем весом тела. Происходит уплощение свода стопы. Механизм этих изменений пассивный, за счет веса тела. Указанные изменения положения

суставов наглядно отражены в работе S. K. Sarrafian в 1987 г. (рисунок 1.12).

В течение этого интервала времени происходит эксцентрическое сокращение

передней группы мышц голени и контролируемое сгибание стопы

в голеностопном суставе. Обеспечивается основная амортизация соударения стопы о поверхность опоры [А. И. Капанджи, 2010; Д. В. Скворцов, 1996; M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; A. S. Kelikian, S. K. Sarrafian, 2011; J. Wagner et al., 2014].

Рисунок 1.12. Взаимоотношения суставов стопы [S. K. Sarrafian, 1987] Голень находится во внутренней ротации (IR), пронация заднего отдела стопы (P)

28

Второй интервал занимает от 15 до 40 % цикла шага. Центр тяжести тела переносится через нагружаемую ногу. Как только центр тяжести переходит через эту точку, тело начинает падать. В голеностопном суставе разгибание заканчивается и переходит в сгибание. Происходит сокращение мускулатуры задней группы голени и мышц стопы, достигающее максимума к концу второго интервала, отрывание пятки от поверхности опоры. Во время второго периода шага происходят важные изменения в голени и стопе как результат напряжения мышц. Напряжение мышц позволяет перенести противоположную ногу вперед и совершить шаг. В подтаранном суставе происходит инверсия и наружная ротация голени относительно фиксированной к поверхности опоры стопы.

Суставы стопы благодаря инверсии увеличивают свою жесткость и передают энергию на поверхность опоры (рисунок 1.13). Переход от эверсии стопы в инверсию позволяет стопе перейти из состояния гибкости, что важно при адаптации к поверхности опоры, в состояние ригидности для переноса массы тела

[А. И. Капанджи, 2010; A. S. Kelikian, S. K. Sarrafian, 2011].

Рисунок 1.13. Взаимоотношения суставов стопы [S. K. Sarrafian, 1987]: наружная ротация голени (ER); супинация заднего отдела стопы (S)

Третий интервал периода опоры занимает 40–62 % периода шага. На этот период приходится основное усилие – нагрузка на стопу возрастает. Происходит сгибание в голеностопном суставе, которое приводит к относительному удлинению конечности, нагрузка переходит на головки плюсневых костей,

инверсия стопы достигает максимума. Последний интервал периода опоры

29

завершается периодом переноса [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]. Движения стопы и голеностопного сустава происходят в сагиттальной плоскости за счет голеностопного сустава и суставов переднего отдела стопы. Голеностопный сустав играет важную роль в функции переноса массы тела. Вместе с тем исследования ряда авторов позволили выявить важную роль суставов среднего и переднего отделов стопы. В 1953 г. J. Н. Hicks описал оси суставов стопы,

механизм взаимодействия сухожилий сгибателей и апоневроза на уровне головок плюсневых костей, назвал его механизмом «лебедки» (windlass) (рисунок 1.14).

При сгибании первого пальца происходит натягивание сухожилия и поднимается свод стопы [J. H. Hicks, 1953].

Рисунок 1.14. Взаимодействие подошвенного апоневроза и сухожилия сгибателя

в области головки 1-й плюсневой кости. При разгибании поднимается свод стопы H2, при сгибании происходит относительное удлинение стопы и снижение свода Н1

[J. Н. Hicks, 1953]

Таким образом, сложное анатомическое строение стопы обусловлено ее сложной функцией. Работа стопы включает механизм адаптации к поверхности опоры, требующий гибкости, и сочетает функцию опоры, толчка, которая должна обеспечивать выдерживание значительных нагрузок, образуемых массой тела.

Понимание механизма работы стопы чрезвычайно важно при выборе методов лечения повреждений. Особенности биомеханики заднего, среднего и переднего отделов влияют на выбор метода лечения.

30

1.3. Лечение больных с повреждениями костей стопы

Причины повреждения стопы разнообразны: падение с высоты, прямые травмы, дорожно-транспортные происшествия [Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010]. Последствия травм стопы у пострадавших с сочетанной травмой могут стать в последующем ведущей проблемой, снижать качество жизни

«Палубные переломы» были подробно описаны C. Keating в 1944 г. как удар

палубой при взрыве, приводящий к переломам пяточной, таранной костей,

а также костей голени и повреждениям позвоночника [The modern “deck-slap”

injury – calcaneal blast fractures from vehicle explosions, 2011]. Эта проблема

актуальна и на сегодняшний день; в условиях локальных военных конфликтов в результате подрывов транспортных средств «палубные переломы» (“deck-slap” injury) начали обсуждаться в новом аспекте [E. M. Bluman et al., 2010; The modern

“deck-slap” injury – calcaneal blast fractures from vehicle explosions, 2011]. Термин

«стопа авиатора» (“Aviator's Astragalus”) был актуален в эпоху развития авиации

повреждения все чаще встречаются у пациентов, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий [В. А. Соколов и др., 2008; А. П. Федосов,

2008; Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010; C. Court-Brown et al., 2013].

Несмотря на то что проблема повреждений стопы освещается в отечественной и зарубежной литературе, нет единого мнения о тактике лечения,

сохраняется неудовлетворенность результатами лечения [И. А. Пахомов, 2012;

Р. М. Тихилов и др., 2009; Rockwood and Green’s fractures in adults, 2010].