диссертации / 125

11

функциональной активности, ускорению социальной и трудовой реабилитации

данной категории пациентов.

современность и будущее» (Москва, 2003); 6th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (Helsinki, 2003);

и голеностопного сустава (Москва, 2006); Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008);

всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008); международном симпозиуме

«Лечение повреждений голени и стопы» (Москва, 2009); Третьей международной конференции «Хирургия стопы и голеностопного сустава» (Москва, 2011);

и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» (Москва, 2014); X юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 80-летию кафедры травматологии и ортопедии ВГМА им. Н. Н. Бурденко (Воронеж, 2014).

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, из них 1 патент на изобретение и 10 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Степень достоверности определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп

12

сравнения, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения пострадавших и корректными методами статистической обработки.

Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования; диссертант принимал участие в обследовании и лечении, а также в ретроспективном анализе результатов лечения пострадавших с повреждениями костей стопы, включенных в исследование. Автором выполнен анализ ошибок лечения, частоты и видов осложнений повреждений костей стопы; проведено обоснование и разработаны алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с повреждениями стопы; выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований; сформулированы выводы,

практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 347 страницах,

состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 6 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов),

выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы,

включающего 340 источников, в том числе 111 отечественных и 229 зарубежных,

7 приложений.

13

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Краткий исторический очерк

Первое описание травмы стопы было сделано в 1608 г. Фабрициусом,

который описал клинику и механизм перелома таранной кости [W. D. Coltart,

1952]. Джеймс Сайм (James Syme) в 1848 г. представил результаты лечения

13 пациентов с переломовывихами таранной кости, из них только 2 выжили, при этом автор рекомендовал для лечения таких повреждений ампутацию на уровне голени [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007].

В начале прошлого века в связи с развитием воздухоплавания появился термин «стопа авиатора». Его предложил в 1919 г. Андерсен; он привел результаты

Мальгень (Malgaine) первый описал перелом пяточной кости в 1843 г. еще до внедрения рентгенографии в практику; предложенные методы лечения сводились к иммобилизации [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]. Первые упоминания (1908 г.)

об одномоментной закрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой при лечении переломов пяточной кости со смещением принадлежат

к 1920 г. отчаялись использовать этот метод у больных со свежей травмой, обратив свое внимание в большей степени на устранение деформаций в результате неправильного сращения [F. J. Cotton, 1921].

История лечения переломов пяточной кости отличалась разнообразными подходами к решению проблемы. Так, сам Л. Бёлер в первые десятилетия XX в.

менял тактику лечения 12 раз [Цит. по: И. В. Фишкин, 1986].

14

Переломовывихи плюсневых костей названы именем Лисфранка (Lisfranc) – французского хирурга армии Наполеона, который в 1815 г. описал технику ампутации стопы на этом уровне [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]. В 1909 г. E. Quenu и G. Kuss опубликовали классификацию переломовывихов в суставе Лисфранка, которая легла в основу более современных классификаций

[S. K. Benirschke et al., 2012].

1.2. Анатомия и биомеханика стопы

Стопа – сложный функциональный комплекс, который условно можно разделить на три отдела: передний, средний и задний. К переднему отделу

относятся фаланги пальцев и плюсневые кости; к среднему отделу –

клиновидные, кубовидная и ладьевидная кости; к заднему – таранная и пяточная

кости. Такого разделения придерживаются большинство отечественных

и зарубежных авторов [Н. А. Корышков, 2006; Д. Черкес-Заде, Ю. Каменев, 2002;

M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007; A. S. Kelikian, S. K. Sarrafian, 2011].

Пяточная кость – самая крупная кость из костей предплюсны – имеет четыре суставные поверхности. Задняя таранная суставная поверхность (Facies articularis talaris posterior) и задняя пяточная суставная поверхность таранной кости (Facies articularis calcanei posterior tali) образуют подтаранный сустав. Суставная капсула слабо натянута. К связкам, укрепляющим подтаранный сустав, относятся

1) межкостная таранно-пяточная связка, располагающаяся в пазухе предплюсны

(sinus tarsi); 2) латеральная таранно-пяточная связка, натянутая между верхней поверхностью шейки таранной кости и верхнелатеральной поверхностью пяточной кости; 3) медиальная таранно-пяточная связка, проходящая от заднего отростка таранной кости к поддерживающему отростку таранной кости (Sustentaculum tali);

4) дельтовидная связка (Lig. Deltoideum) – за счет большеберцово-пяточного пучка.

Заднюю и среднюю суставные поверхности пяточной кости разделяет борозда

15

предплюсны (Sulcus calcanei), которая вместе с бороздой на таранной кости

образует пазуху предплюсны (Sinus tarsi) (рисунок 1.1).

Рисунок 1.1. Верхняя поверхность пяточной кости [Р. Д. Синельников и др., 2007], с изменениями. Стрелкой обозначена пазуха предплюсны (Sinus tarsi)

Медиальная и передняя суставные поверхности пяточной кости, суставная поверхность ладьевидной кости представляют собой суставную сумку; таранная кость – суставную головку; в совокупности эти анатомические структуры формируют таранно-пяточно-ладьевидный сустав. Сустав укрепляют таранно-

ладьевидная связка (Lig. Talonaviculare) – широкая мощная связка, натянутая между шейкой таранной кости и ладьевидной костью, а также подошвенная пяточно-ладьевидная связка (Lig. Calcaneonaviculare plantare) – следующая от опоры таранной кости к подошвенной поверхности ладьевидной кости; верхний отдел этой связки переходит в хрящ, участвующий в образовании суставной ямки таранно-пяточно-ладьевидного сустава (рисунок 1.2).

16

Рисунок. 1.2. Связки тыльного отдела стопы [Р. Д. Синельников и др., 2007], с изменениями

Располагающаяся по передней поверхности пяточной кости кубовидная суставная поверхность (Facies articularis cuboidea calcanei) с кубовидной костью образуют пяточно-кубовидный сустав. Пяточно-кубовидный совместно с таранно-

пяточно-ладьевидным суставом объединяются в поперечный сустав стопы

(Articulacio tarsi transversa) – Шопаров сустав. Сустав укреплен пяточно-

ладьевидной и пяточно-кубовидной связками; эти связки объединяются в единую функциональную систему – раздваивающуюся связку (Lig. Bifurcatum).

Раздваивающаяся связка отделяет суставы друг от друга, начинается по верхней поверхности переднего отдела пяточной кости и раздельно прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости и к ладьевидной кости (рисунок 1.3).

18

В – уровень среза: 1 – большеберцовая кость; 2 – таранная кость; 3 – малоберцовая кость; 4 – пяточная кость; 5 – задняя таранно-малоберцовая связка; 6 – сухожилие задней большеберцовой мышцы; 7 – сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 8 – сухожилие задней большеберцовой мышцы; 9 – сухожилие длинного разгибателя пальцев; 10 – сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 11 – мышца, отводящая большой палец; 12 – подошвенный апоневроз; 13 – сухожилие передней большеберцовой мышцы; 14 – сухожилие и мышца длинного разгибателя большого пальца; 15 – сухожилие и мышца длинного разгибателя пальцев; 16 – удерживатель разгибателей; 17 – пяточно-малоберцовая связка; 18 – медиальный сосудисто-нервный пучок (задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв); 19 – большая подкожная вена (v. Saphena magna); 20 – передние большеберцовые артерия, нерв и вены; 21 – удерживатель сгибателей; 22 – сухожилие M. peroneus tertius; 23 – суставные поверхности заднего подтаранного сустава [M. A. Solomon et al., 1986], с изменениями

Рисунок 1.5. Срез стопы во фронтальной плоскости, по данным КТ и МРТ:

D – уровень среза: 1 – таранная кость; 2 – опора таранной кости; 3 – пяточная кость; 4 – межкостная таранно-пяточная связка в пазухе предплюсны; 5 – сухожилие передней большеберцовой мышцы; 6 – сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 7 – сухожилие длинного разгибателя пальцев; 8 – дельтовидная связка; 9 – сухожилие задней большеберцовой мышцы; 10 – сухожилие длинного сгибателя пальцев; 11 – сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 12 – квадратная мышца стопы; 13 – мышца, отводящая большой палец; 14 – короткий сгибатель пальцев; 15 – мышца, отводящая пятый палец; 16 – медиальные подошвенные артерия и нерв; 17 – латеральные подошвенные артерия и нерв; 18 – латеральная таранно-пяточная связка; 19 – сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 20 – сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 21 – удерживатель сгибателей; 22 – большая подкожная вена (v. Saphena magna); 23 – малоберцовый бугорок; 24 – сухожилие M. peroneus tertius; 25 – суставные поверхности заднего подтаранного сустава [M. A. Solomon et al.,1986], с изменениями

Форма пяточной кости обусловлена тем, что пяточная кость должна противостоять силам компрессии (1) и растяжения (2). Между зонами,

подвергающимися действию этих сил, находится участок с более редким расположением трабекул – нейтральный треугольник («neutral triangle») (3) (рисунок 1.6). Ближе к суставным поверхностям плотность костной ткани возрастает, что побудило исследователей определить эту область пяточной кости

19

как «таламическая порция» [A. Daftary et al., 2005]. Верхний край латеральной части пяточной кости на уровне медиальной суставной поверхности и наружный край задней суставной поверхности формируют «критический» угол Гиссана

(Gissan). Угол Гиссана хорошо определяется на боковых рентгенограммах и благодаря плотности субхондральной кости является ориентиром во время операций для репозиции отломков (рисунок 1.6).

Рисунок 1.6. Боковая рентгенограмма пяточной кости:

В – угол Бёлера, G – угол Гиссана, Т – таламическая порция; 1 – зона компрессии костной ткани, 2 – зона растяжения, 3 – «нейтральный треугольник»

Латеральная поверхность пяточной кости плоская, располагается подкожно.

На латеральной поверхности находятся малоберцовый блок (Trochlea fibularis)

и борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Малоберцовый блок – место прикрепления пяточно-малоберцовой связки. По медиальной поверхности пяточной кости имеется более толстый слой подкожной клетчатки, располагается толстая медиальная таранно-пяточная связка, ниже Sustentaculum tali – борозда сухожилия длинного сгибателя первого пальца. Близко к внутренней поверхности пяточной кости прилегает сосудисто-нервный пучок: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв (рисунок 1.7).

20

Рисунок 1.7. Внутренняя поверхность пяточной кости:

1 – опора таранной кости и медиальная таранно-пяточная связка; 2 – сосудисто-нервный пучок, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв

[A. Daftary et al., 2005], с изменениями

С пяточной кости при опоре нагрузка передается через суставные поверхности подтаранного сустава на таранную кость. Таранная кость имеет особую структуру: большая часть ее поверхности покрыта хрящом (более чем 60 %) (рисунок 1.8). Тело таранной кости обладает высокой плотностью, в большинстве случаев переломы таранной кости возникают вследствие высокоэнергетических травмирующих воздействий и часто сочетаются с другими переломами. Шейка таранной кости – единственное место, не имеющее хряща, именно через шейку таранной кости в основном обеспечивается кровообращение, она же является самой незащищенной частью кости, наиболее часто повреждающейся при травмах. Также у таранной кости следует выделить ее отростки, участвующие в стабилизации суставов и служащие местами прикрепления связочного аппарата. Травмы отростков нередко остаются незамеченными и осложняются развитием артроза и импинджмент-синдрома.