диссертации / 125

121

фиксированной точки A этого диска xA, yA и угол наклона принадлежащего ему отрезка AB (рисунок 2.30). Таким образом, для диска W = 3, а система N

дисков на плоскости будет иметь 3N степеней свободы.

Рисунок 2.31. Координаты, определяющие положение диска на плоскости

Для наглядности ограничимся рассмотрением системы взаимосвязанных элементов отдельно по трем плоскостям осей координат. Неподвижность системы во всех трех плоскостях будет означать общую неизменяемость системы в пространстве.

Рассмотрим систему, состоящую из двух дисков: D – отломок пяточной кости и D1 – часть пяточной кости, соединенная с таранной костью (рисунок 2.31).

Рисунок 2.32. Схематическое изображение соединения отломков кости

Число степеней свободы плоской стержневой системы определяется по формуле, называемой основной формулой кинематического анализа:

где: nД – число дисков,

nШ – число простых шарниров, nС – число стержней,

nC0 – число опорных связей, nП – число припаек.

В нашем случае число дисков равно 2, значит, система изначально имеет

6 степеней свободы. Простых шарниров и опорных связей система не имеет, их можно исключить из уравнения. Жесткое соединение пяточной кости и таранной позволяет рассматривать его как припайку. Число стержней соответствует числу винтов (n), обеспечивающих связь.

Таким образом, число степеней свободы представленной системы двух дисков (отломков кости) определяется уравнением:

Откуда получаем, что n ≥ 3. Это означает, что число винтов, необходимых для жесткой фиксации отломка кости, должно быть не меньше трех.

Строго говоря, условие W ≤ 0 является необходимым, но недостаточным условием геометрической неизменяемости системы. Недостаточность здесь обусловлена тем, что такой подход имеет сугубо количественный характер и не может учесть дефектов в расположении связей. Так, например, некоторые связи системы могут дублировать друг друга. В общем случае может наблюдаться дисбаланс в распределении связей: их избыток в одном месте оставляет свободу для перемещений дисков в другой части системы. По этой причине после количественного анализа – нахождения минимального необходимого числа

123

несущих винтов – необходимо провести структурный анализ системы, что даст ответ на вопрос о правильном расположении винтов в системе D – D1.

Прежде всего оси винтов должны лежать в разных плоскостях. Это условие необходимо для того, чтобы их можно было спроецировать на все три координатные плоскости. Таким образом, при рассмотрении трех разных координатных плоскостей мы получим по три проекции на каждой из них

(рисунок 2.32). Как уже было отмечено ранее, неизменяемость системы в трех плоскостях свидетельствует о неизменяемости системы в пространстве.

Рисунок 2.33. Проекции винтовых соединений на координатные плоскости

Из этого условия следует, что оси винтов (равно, как и оси их проекций) не должны пересекаться в одной точке.

Для проведения структурного анализа рассмотрим проекцию двух дисков

(D и D1) и соединяющих их винтов (a, b, c) на произвольно выбранную ось

(рисунок 2.34). Необходимость винта C доказывается геометрической изменяемостью системы из двух винтов.

Предположим, что два отломка пяточной кости соединены между собой двумя стержнями a и b (рисунок 2.33).

124

Рисунок 2.34. Соединение отломков двумя винтами

В этом случае оси винтов неизбежно пересекутся в точке О. В случае двух параллельных винтов считается, что точка пересечения О находится на бесконечном удалении от дисков. Между осями a и b образуется угол α.

В терминах строительной механики система, изображенная на рисунке 4, является мгновенно изменяемой. Действительно, зафиксируем винт a и попробуем увеличить угол α на бесконечно малую величину (рисунок 2.34).

Рисунок 2.35. Вращение винта b вокруг точки О

126

Таким образом, для эффективной фиксации двух отломков кости,

необходимо и достаточно закрепить их тремя винтами. При этом оси винтов должны лежать в разных плоскостях и не пересекаться в одной точке.

2.8. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) – для признаков,

имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат). Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. В ряде случаев для проверки статистической значимости различий применялся непараметрический дисперсионный анализ – критерий Краскела-Уоллиса и непараметрические апостериорные критерии парных множественных сравнений.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

127

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

(собственные клинические наблюдения)

3.1. Рабочая классификация переломов пяточной кости

При лечении переломов пяточной кости использовали рабочую классификацию. Классификация включала основные нозологические формы,

с учетом которых выбирали тактику лечения. Переломы разделили на следующие группы: переломы пяточной кости без смещения – вне зависимости от того, как проходит линия перелома; переломы по типу «утиного клюва»; «языкообразные» переломы – они характеризовались наличием «языкообразного» фрагмента;

вдавленные переломы, при которых суставная поверхность заднего таранно-

пяточной сустава не имеет связи с телом пяточного бугра. Задачей классификации было упрощение систематизации переломов с учетом выбора метода лечения

(таблица 3.1.).

3.2. Лечение переломов пяточной кости без смещения

При лечении больных основной группы было применено функциональное

лечение. Методика функционального лечения проводилась в соответствии

с принципами ранней активизации. В первые 1–3 суток рекомендовали покой,

возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС. В последующем использовали пяточный брейс, конструкция брейса позволяла начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность (рисунок 3.1). Пациенты занимались

128

рекомендовали с первой недели травмы, увеличение нагрузки рекомендовали в зависимости от болевого синдрома, доводя до полной к 4–6-й неделе после травмы. После 6–8-й недели пациентам рекомендовали ношение обуви с жесткой подошвой и стелькой-супинатором.

Таблица 3.1. Рабочая классификация и выбор метода лечения переломов пяточной кости

130

Рисунок 3.1. Вид нижней конечности пациентки в пяточном брейсе

Функциональное лечение проводили у всех больных с переломами

пяточной кости без смещения в основной группе (n = 24) и в группе сравнения 2

(n = 13). У 100 % в основной группе были получены хорошие результаты

и в 92,3 % – в контрольной группе 2. В контрольной группе 1 проводилось консервативное лечение с применением циркулярной гипсовой повязки на 6–8

недель, в этой группе было 2 удовлетворительных результата (5,9 %),

обусловленные развитием артроза и ограниченим объема движений в подтаранном суставе, остальные 94,1 % – хорошие результаты (таблица 3.2).

Клинический пример. Больной К., 33 года, травму получил 04.06.2006 г.

в результате падения с высоты 1 метр. На рентгенограммах – внутрисуставной перелом левой пяточной кости без смещения. Проводилось функциональное лечение. В течение суток возвышенное положение, холод местно, НПВС.

В последующем иммобилизация съемным брейсом (рисунок 3.2)