диссертации / 125

111

Пациент заполнял анкету, отвечал вопросы по шкале от 0 (нет боли) до 10

(невыносимо сильная боль). Индекс позволял объективно оценить по визуально-

аналоговой шкале субъективные оценки пациента, давал исследователю информацию о пациенте, его болевых ощущениях и способность справляться в повседневной жизни с нагрузками в наиболее важных для наших пациентов

минимальные психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений. Методика предназначена для изучения всех компонентов качества жизни. Анализируются 8 концепций здоровья, которые наиболее часто

подвергаются влиянию заболевания и лечения. Эти 8 концепций представляют

собой составные характеристики здоровья, включающие функцию и дисфункцию,

стресс и благополучие, объективные и субъективные оценки, положительные и отрицательные оценки общего состояния здоровья. Оценка качества жизни

проводится в ходе выполнения целого ряда современных исследований

в практическом здравоохранении [В. Н. Амирджанова и др., 2008; О. В. Евсина, 2013; Ю. В.Шевченко, 2008]. В 2002 г. доработана и адаптирована русскоязычная версия опросника SF-36 [А. А. Новик, Т. И. Ионова, 2007].

Таблица 2.8 . Шкалы опросника SF-36

Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения – физический компонент здоровья (1–4 шкалы) и психический (5–8 шкалы). Результат лечения оценивался следующим образом: отличный – 900–700 баллов, хороший – 699–500

баллов, удовлетворительный – 499–300 баллов, неудовлетворительный – > 299

баллов.

Требования к представлению результатов:

1)указание числа наблюдений для каждого признака;

2)описательная статистика – M +/-SD, Me (LQ; UQ), % (n/N);

3)точность результатов (оценки, Р); ДИ (для основных результатов исследования) и Р;

4)указание на использованные статистические методы (параметрические

инепараметрические) и статистические пакеты.

Наши пациенты заполняли таблицы опросника в период реабилитации,

через 8–12 и 14–18 месяцев с момента получения травмы.

При описательном анализе проводился расчет относительных частот для номинальных показателей (пол, тип травмы и т. д.), определение медианы и квартилей распределения выборки для порядковых показателей.

113

Также мы использовали разработанный нами для оценки результатов лечения сокращенный опросник субъективной оценки эффективности лечения

(таблица 2.9).

Опросник позволил проводить предварительную краткую оценку удовлетворенности пациента лечением. Он был удобен для использования как при очной оценке эффективности лечения, так и при заочной, при телефонном контакте.

Таблица 2.9. Сокращенный опросник субъективной оценки результатов

лечения

Для оценки результата лечения также была использована оценка по совокупным критериям. Условно результаты лечения были разделены на три группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

В группу с хорошими результатам лечения мы относили больных, у которых отсутствовали жалобы и ограничения функции, пациенты вернулись к прежней активности, отсутствовала необходимость в приеме обезболивающих препаратов,

использовании ортопедической обуви и средств дополнительной опоры, балл

114

AOFAS оценки по шкале был выше 80, балл по шкале опросника SF-36 – 500

ивыше.

Вгруппу с удовлетворительными результатами лечения мы относили пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовал какой-

то из перечисленных критериев: жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий,

дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале AOFAS был в пределах

51–80, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 соответствовал интервалу

300–499.

В группу с неудовлетворительными результатами лечения мы включали пациентов, у которых сохранялись ограничения активности, присутствовали более одного из перечисленных критериев: имелись жалобы на боль, была потребность в приеме обезболивающих препаратов, в использовании ортопедических изделий, дополнительных средств опоры. Балл оценки по шкале

AOFAS был ниже 51, балл по шкале опросника качества жизни SF-36 был ниже

300.

2.6. Экспериментальный метод обоснования выбора фиксации

плюсневых костей

Для обоснования выбора способа фиксации оснований плюсневых костей после устранения вывихов в суставе Лисфранка было выполнено экспериментальное исследование стабильности фиксации.

Принципы оперативного лечения множественных повреждений предплюсны и плюсны предполагают начинать фиксацию от проксимального поврежденного отдела к дистальному и от медиального отдела к латеральному.

Таким образом, первой фиксируется медиальная колонна (1-я плюсневая кость),

к которой фиксируются другие поврежденные фрагменты. Недостаточная

115

стабилизация медиальной колонны при остеосинтезе является причиной вторичных смещений [S. K. Benirschke et al., 2012]. Это побудило нас провести экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1-й

Типичным смещением 1-й плюсневой кости является вывих 1-й плюсневой

кости в тыльном или тыльно-наружном направлении. Это обусловлено тем, что связочный аппарат подошвенной поверхности стопы прочней, чем связочный аппарат тыла стопы. Такое смещение происходит в 3/4 случаев, а по данным некоторых авторов – и до 97 % случаев (рисунок 2.27) [M. Myerson et al., 1993; J. J. Wiley, 1971].

Рисунок 2.27. Экспериментальная модель типичного смещения 1-й плюсневой кости:

А– схема тыльного вывиха 1-й плюсневой кости [E. D. Leibner, 1997];

В– модель вывиха 1-й плюсневой кости

На биологическом материале была создана экспериментальная модель вывиха в первом предплюсне-плюсневом суставе. Для этого на стопах препарировали область первого предплюсне-плюсневого сустава, удаляли мягкие ткани (кожу, жировую клетчатку, сухожилия, связки первого предплюсне-

116

плюсневого сустава). После этого выполняли фиксацию первого предплюсне-

плюсневого сустава спицами, винтами, пластиной (артрориз) (рисунок 2.28).

Рисунок 2.28. Фиксация первого предплюсне-плюсневого сустава в эксперименте: А – фиксация спицами; В – фиксация винтами; С – фиксация пластиной

Затем, учитывая наиболее распространенное направление вывиха,

выполняли тягу однозубым крючком. С помощью динамометра контролировали усилие, необходимое для разрушения модели. Критерием разрушения было смещение 1-й плюсневой кости на 2 мм и более (рисунок 2.29).

Рисунок 2.29. Опыт при фиксации первого предплюсне-плюсневого сустава винтами:

А– выполняется тяга за основание 1-й плюсневой кости;

В– динамометр для оценки показателей; С – вид образца после разрешения модели

Были выполнены по 10 опытов для каждой из трех экспериментальных

моделей, проведено сравнение результатов и оценка достоверности исследования

(таблица 2.10).

117

Таблица 2.10. Результаты экспериментальной работы по стабильности

остеосинтеза при вывихах 1-й плюсневой кости

медиану и квартили (таблица 2.11, рисунок 2.30).

Таблица 2.11. Описательные статистики для трех экспериментальных моделей

118

Рисунок 2.30. Размах нагрузок, необходимых для миграции фиксатора, в трех экспериментальных моделях

Наиболее прочную фиксацию показала модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю – фиксация винтами, наименьшую прочность – фиксация спицами. Поскольку количество данных в каждой серии опытов невелико, для доказательства статистической достоверности различий были использованы непараметрические статистические методы: для проверки гипотезы о различии средних (медиан) в трех независимых группах наблюдений воспользовались непараметрическим критерием Краскела-Уоллиса (анализ выполнен с помощью ПО STATISTICA), результаты представлены в таблицах 2.12, 2.13.

119

Таблица 2.12. Результат применения критерия Краскела-Уоллиса для сравнения медиан в трех независимых группах

Таблица 2.13. Результат применения критерия апостериорного сравнения

групп

Установлено, что различия медиан нагрузки, необходимой для миграции фиксатора, были статистически значимыми (критерий Краскела-Уоллиса, H (2,

N = 30) = 25,8, p < 0,0001).

Далее для определения статистической значимости различий между парами экспериментальных моделей был использован критерий апостериорного сравнения средних показателей. Апостериорное сравнение показало, что различия являются статистически значимыми для любой пары экспериментальных моделей:

нагрузка, необходимая для миграции фиксатора в случае фиксации пластиной и 4 винтами (Me = 47,6 кг), статистически значимо выше, чем в случае фиксации винтами (Me = 20,0кг), p < 0,04;

120

нагрузка, необходимая для миграции фиксатора в случае фиксации винтами (Me = 20,0 кг), статистически значимо выше, чем в случае фиксации спицами (Me = 8,6кг), p < 0,04.

Таким образом, экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза показало что:

– наибольшую прочность продемонстрировала фиксация пластиной

ивинтами;

–средняя прочность была характерна для фиксации винтами;

–наименьшая прочность характерна для фиксации спицами;

–при фиксации пластиной и винтами возможно начало более ранней нагрузки.

2.7. Математическое обоснование выбора расположения винтов

при остеосинтезе пяточной кости

В рамках настоящей работы была предложена и апробирована система фиксации пяточной кости при помощи трех винтов. Для теоретического обоснования данной схемы воспользовались расчетами, применяемыми в механике стержневых систем. При таком подходе о степени подвижности жестких элементов (дисков) системы судят на основании кинематического анализа. Для этого необходимо было прежде всего определить число степеней свободы системы (W) – минимальное число независимых параметров,

необходимых для определения положения всех точек системы. Такими параметрами могут быть перемещения отдельных точек, углы поворота элементов и др. Очевидно, что для неподвижных систем W ≤ 0, а для подвижных W ≥ 1.

Для точки на плоскости W = 2 и в качестве параметров можно выбрать ее декартовы координаты. Чтобы однозначно определить положение твердого тела

(диска) на этой плоскости, нужно задать три параметра. Например, координаты