диссертации / 125

101

Рисунок 2.19. Проведение винтов при выполнении остеосинтеза таранной кости винтами: А, В – рентгенограммы перелома тела таранной кости со смещением; С, D, H – рентгенограммы таранной кости в проекции Бродена, боковой и прямой (соответственно), после выполнения остеосинтеза винтами; E, F, G – схема расположения винтов в таранной кости [M. J. Coughlin, R. A. Mann, 2007]

Артроскопия голеностопного сустава использовалась для лечения остеохондральных переломов таранной кости 3–4 типа по Berndt и Harty.

Методы лечения переломов костей плюсны и предплюсны. При лечении больных с переломами костей плюсны и предплюсны использовали консервативный и оперативные методы лечения.

Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощью жесткого брейса ниже уровня коленного сустава.

Оперативные методы лечения повреждений предплюсны и плюсны,

использованные в нашей работе, включают: открытую репозицию, фиксацию винтами; открытую репозицию, артрориз суставов предплюсны и плюсны;

отрытую репозицию, остеосинтез пластинами, спицами.

102

Открытую репозицию, фиксацию винтами и (или) артрориз пластиной

выполняли при нестабильных повреждениях костей предплюсны-плюсны.

Артрориз (arthrorisis; артро- + греч. ereisis, от ereido «укреплять,

подпирать») – хирургическое вмешательство, направленное на создание полного

с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков среднего

ипереднего отделов стопы с использованием прямой, косой и боковой проекций

ипроекции Канале. Выполняли попытку репозиции для уточнения возможности устранения смещения, оценивали стрессовый абдукционный тест. Для выбора доступа руководствовались следующей схемой: тыльно-медиальный доступ использовали для визуализации 1, 2, 3-й плюсневых костей и ладьевидной кости;

тыльный доступ позволял визуализировать 3, 4-ю плюсневые кости; тыльно-

наружный доступ позволял вмешательства на 4, 5-й плюсневых и кубовидной костях [ S. K. Benirschke et al., 2012; R. Schenck, J. Heckman, 1995].

При тыльно-медиальном доступе кожный разрез выполняли продольно оси первой плюсневой медиально от сухожилия длинного разгибателя большого

медиальную клиновидную кость и ладьевидную кость (3), длинный разгибатель большого пальца отводили кнаружи, а сухожилие передней большеберцовой мышцы – кнутри (2). При необходимости доступ можно расширить дистально вдоль диафиза первой плюсневой кости и проксимально к головке, шейке таранной кости. Репозицию отломков осуществляли с помощью костодержателей.

При сложностях репозиции вводили винты Шанца диаметром 4,0 и 5,0 мм в диафиз первой плюсневой кости и в тело пяточной кости по медиальной стороне и выполняли растяжение медиальных отделов стопы с помощью стрежневого аппарата или дистрактора. Остеосинтез ладьевидной кости выполняли с помощью

103

винтов 3,5 и 4,0 мм. При оскольчатых переломах, когда не удавалось добиться стабильной фиксации, выполняли фиксацию пластиной (рисунок 2.20, В, С).

Ладьевидная кость является основой медиальной колонны, при множественных повреждениях с нее начинали репозицию.

Вторым ключевым моментом в фиксации среднего и переднего отдела стопы рассматривали клиновидно-ладьевидный и плюсне-клиновидный суставы.

При переломовывихах в суставе Лисфранка особое внимание уделяли

восстановлению анатомии в суставах между основанием 1-й плюсневой

и медиальной клиновидной костью; основанием 2-й плюсневой кости и средней клиновидной костью, и восстанавливали правильные взаимоотношения между основанием 2-й плюсневой костью и медиальной клиновидной костью. С этой

Фиксацию выполняли винтами диаметром 3,5, 4,0 мм (рисунок 2.22) или выполняли мостовидную фиксацию пластиной – артрориз (рисунок 2.23.).

Рисунок 2.20. Тыльно-медиальный доступ к ладьевидной кости и расположение пластины при выполнении фиксации ладьевидной кости:

1 – сухожилие разгибателя большого пальца; 2 – сухожилие передней большеберцовой мышцы; 3 – ладьевидная кость. Объяснения в тексте [T. A. Schildhauer et al., 2003]

104

Рисунок 2.21. Репозиция 1, 2-й плюсневых костей: А – рентгенологическая картина на ЭОПе; В – репозиция с помощью острых костных репозиционных щипцов

При множественных повреждениях после репозиции и стабилизации медиальной и средней колоны выполняли закрытую репозицию латеральной колонны. Закрытую репозицию выполняли с помощью тракции за 4, 5-й пальцы по длине и мануальное давление на тыл стопы в подошвенном направлении.

Рисунок 2.22. Фиксация сустава Лисфранка винтами: А – рентгенограммы до операции; В – введение винтов; С – послеоперационный рентгеноконтроль

105

Рисунок 2.23. Фиксация сустава Лисфранка пластиной:

А – фиксация пластины винтами; В – интраоперационный рентгенологический контроль

При невозможности устранить повреждение закрыто выполняли тыльно-

латеральный доступ (рисунок 2.24.). Ориентир для выполнения кожного разреза –

4-я плюсневая кость (А). Сухожилие длинного разгибателя пальцев и мышечную часть короткого разгибателя пальцев отводили кнутри (В), сухожилие m. peroneus tertius отводили кнаружи. Производили репозицию плюсне-предплюсневых суставов латеральной колонны (4, 5 предплюсне-кубовидных) (С) и выполняли трансартикулярную фиксацию спицами.

106

Рисунок 2.24. Тыльно-латеральный доступ к плюсневым костям, фиксация спицами (объяснение в тексте): A – адаптировано из R. W. Bocholt et al. (2010);

B – из URL: https://aotrauma.aofoundation.org

Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку на рану и спицы.

Послеоперационное ведение и реабилитация. После выполнения фиксации винтами или пластиной, а также спицами рекомендовали жесткую иммобилизацию без нагрузки на конечность в течение 4-6 недель, удаляли (при их наличии) спицы, затем разрешали активные-пассивные движения и дозированную нагрузку, доводя до полной к 8–10-й неделе. Затем рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 3 месяцев. В срок 3–4

месяца рекомендовали удаление металлофиксаторов.

Остеосинтез плюсневых костей выполняли при нестабильных переломах со смещением.

с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков плюсневых костей в прямой, косой, боковой проекциях. Выполняли попытку репозиции для уточнения возможности устранения смещения. Для доступа выбора руководствовались следующей схемой: тыльно-медиальный доступ использовали для визуализации 1, 2-й плюсневых костей, тыльный доступ позволял визуализировать 3, 4-ю плюсневые кости; тыльно-наружный доступ позволял вмешательства на 4, 5-й плюсневых. При переломах диафиза 1-й

плюсневой кости выполняли остеосинтез пластиной с угловой стабильностью и диаметром винтов 2,7; 3,5 мм (рисунок 2.25).

Рисунок 2.25. Рентгенограммы стопы пациента с переломом 1-й плюсневой кости со смещением: А, В – перелом первой плюсневой кости со смещением; С, D – послеоперационные

рентгенограммы после остеосинтеза пластиной

Стабильная фиксация снижает болевой синдром и облегчает реабилитационный период.

Мы считали медиальную колонну основой стабильности. При множественных переломах восстановление начинали с нее. Стабилизация медиальной колонны позволяла создать опору для других плюсневых костей при множественных переломах и удерживать 3, 4-ю плюсневые кости в правильном

108

положении без дополнительной фиксации. Технически выполнение фиксации при оскольчатых переломах, а также переломах с проксимальным распространением линии перелома было сложной задачей – для этого использовали мостовидную технику, дополняли артроризом плюсне-предплюсневого сустава (рисунок 2.26.).

Восстановление длины 1 и 2-й плюсневых костей (В, С, D) создавало опору для удержания в правильном положении диафизов 3, 4-й плюсневых костей (рисунок

2.26, форма обозначена стрелкой).

Рисунок 2.26. Рентгенограмма до и после выполнения фиксации пластинами 1, 2-й плюсневых костей

Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку.

Послеоперационное ведение и реабилитация. После выполнения

фиксации винтами, пластиной или спицами рекомендовали жесткую иммобилизацию без нагрузки на конечность в течение 4–6 недель, удаляли (при

рекомендовали использование обычной обуви с жесткой подошвой и ношение стелек до 3 месяцев. В срок 3–4 месяца рекомендовали удаление металлофиксаторов.

Остеосинтез 5-й плюсневой кости отличался от остеосинтеза других

плюсневых костей, поэтому данные операции рассмотрим отдельно.

109

с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Выполняли интраоперационный рентгенологический контроль положения отломков плюсневой кости в прямой, косой, боковой проекциях. Выполняли наружный доступ. Кожный разрез начинали несколько проксимальнее основания 5-й

плюсневой кости и продолжали дистально, рассекали фасцию абдуктора 5-го пальца, после чего абдуктор отводили книзу. Производили репозицию отломков и фиксировали интрамедуллярно винтом 6,5; 4,0 мм, стягивающей проволочной петлей. При переломах 3 типа [J. S. Torg et al., 1984] выполняли костную аутопластику губчато-кортикальным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Послеоперационную рану зашивали, накладывали асептическую повязку на рану.

2.5. Методика оценки результатов лечения

Оценку результатов лечения мы проводили исходя из определения

здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия…») [Как ВОЗ определяет здоровье?, 2014]. Результат лечения и его переносимость большинство авторов оценивает с помощью балльных систем оценки, которые позволяют анализировать физическое функционирование

пациента, адаптацию к условиям жизни и психологический комфорт

[Н. Л. Анкин, В. А. Левченко, 2013; М. Э. Вискарра и др., 2011; М. Э. Вискарра,

Н. В. Ярыгин, 2010; А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2007; И. А. Пахомов и др., 2008; J. A. Henning et al., 2009; T. V. Ly , J. C. Coetzee, 2006; C. Nery et al., 2012; X. Ohl et al., 2011].

Для оценки состояния стопы мы использовали шкалу AOFAS – балльно-

оценочную систему, предложенную комитетом Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopaedic Foot and Ankle

110

Society; AOFAS) [H. B. Kitaoka et al., 1994]. Эта система представлена в виде таблиц, по которым в баллах оцениваются такие показатели, как субъективные жалобы и ощущения пациента, данные объективного физикального осмотра – болевой синдром и функции (ограничения активности, необходимость опоры,

поддержки, требования к обуви, максимальная дистанция, которую может пройти пациент, хождение по неровной поверхности, расстройства походки).

Критерии оценки голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сустава могут быть применены при эндопротезировании,

оперативном лечении нестабильности, при артродезе подтаранного сустава,

оперативном лечении нестабильности подтаранного сустава, при артродезе таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сустава, остеотомии пяточной кости, переломах пяточной кости, переломах таранной кости, переломах лодыжек голеностопного сустава и их оперативном лечении. Таблица для оценки результата лечения повреждений и заболеваний заднего отдела стопы

иголеностопного сустава представлена в Приложении 1. Для оценки результатов лечения среднего отдела стопы, 1-го пальца стопы и первой колонны, второй

итретьей колонн и 2, 5-го пальцев стопы были использованы таблицы,

представленные в Приложении 2, 3, 4, 5.

Результаты лечения оценивали следующим образом: 50 баллов – для оценки функции, 40 баллов – для оценки болевого синдрома и 10 баллов – для оценки выравнивания. 100 баллов возможны у пациента без боли, с полным объемом движений заднего отдела стопы в сагиттальной плоскости; отсутствие нестабильности в заднем отделе стопы и голеностопном суставе, хорошая адаптация к поверхности, способность идти больше, чем шесть блоков

(лестничных пролетов – 3 этажа), способность ходить по неровной поверхности,

отсутствие различимой хромоты, отсутствие ограничения повседневной или реабилитационной активности, отсутствие вспомогательных устройств,

необходимых для ходьбы.

Также для оценки эффективности лечения мы использовали шкалу «Индекс функции стопы» (“Foot Function Index”) FFI [E. Budiman-Mak et al., 1991].