диссертации / 125

91

Рисунок 2.11. Рентгенограммы переднего отдела стопы с полным тыльно-наружным вывихом плюсневых костей в прямой (А) и косой проекции (В)

Рентгенологическая диагностика переломов костей среднего и переднего отдела стопы осложнена тем, что клиновидные и плюсневые кости накладывались друг на друга. В таких ситуациях помогало выполнение сравнительных рентгенограмм с противоположной стороны. Возможность трехмерной реконструкции позволяла увидеть изображение скелета стопы в объеме, оценить степень повреждения костных структур, визуализировать повреждения по подошвенной поверхности (рисунок 2.12.).

92

Рисунок 2.12. Схема расположения костей переднего отдела стопы (А), адаптировано из S. Benirschke et al. (2012); трехмерная реконструкция переднего отдела стопы (В, С):

1 – плюсневые кости; 2 – сустав Лисфранка; 3 – клиновидные кости; 4 – ладьевидная кость; 5 – сустав Шопара; 6 – кубовидная кость; 7 – смещенный фрагмент основания 1-й плюсневой кости; красная линия – оси таранной кости и 1-й плюсневой кости

Для диагностики изолированных повреждений связок суставов предплюсны и плюсны выполняли МРТ. Высокоинформативным было выполнение стрессовых рентгенологических исследований [T. Faciszewski et al., 1990; W. Gu et al., 2009; T. Hirano et al., 2013].

Описанный выше алгоритм обследования позволял поставить диагноз при повреждениях предплюсны и плюсны, однако при нестабильных вывихах и переломовывихах не всегда удается оценить смещение костей, в этих случаях применяли стрессовые исследования следующим образом. В положении лежа на спине под адекватной анестезией производили пассивную абдукцию и пронацию переднего отдела стопы, после чего выполнялся рентгеновский снимок – это исследование можно проводить над контролем ЭОПа. При появлении смещения костей и увеличении расстояния между костями – такое повреждение расценивали как нестабильное (рисунок 2.13.). Высокую достоверность результатов, полученных с помощью этого метода, подчеркивают многие авторы

93

[S. K. Benirschke, P. A. Kramer , 2010; H. S. Coss et al., 1998; S. Kaar et al., 2007;

P. J. Macmahon et al., 2009].

Рисунок 2.13. Рентгенограммы, КТ и техника выполнения стрессового исследования переднего и среднего отделов стопы:

А, В – рентгенограмма и КТ переднего, среднего отдела стопы до выполнения исследования; С – абдукция и пронация переднего отдела стопы; D – рентгенологическое исследование переднего и среднего отдела стопы при стрессовом исследовании. Стрелками обозначен появившийся диастаз между 1–2-й плюсневыми и между медиальной и срединной клиновидными костями

При обследовании больных последствия травм стопы при сложностях выявления источника болевого синдрома использовали диагностические блокады.

В предполагаемый источник боли вводили местный анестетик с последующей оценкой динамики болевого синдрома.

Разработанный алгоритм обследования был применен при лечении больных,

включенных в диссертационное исследование (рисунок 2.14).

2.4. Применяемые методы лечения

Методы лечения переломов пяточной кости. При лечении больных основной группы были применены функциональные и оперативные методы. Методика функционального лечения проводилась в соответствии с принципами ранней активизации. В течение первых 1–3 суток рекомендовался покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение, при выраженном болевом синдроме назначали препараты из группы НПВС. В последующем использовался пяточный брейс (компания «Отто Бок»), конструкция брейса позволяла начать раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При лечении больных с переломами пяточной кости использовали методы оперативного лечения: закрытую репозицию и остеосинтез канюлированными винтами, открытую репозицию, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью, открытую/закрытую репозицию, остеосинтез винтами, остеосинтез стержневыми аппаратами.

Методика закрытой репозиции и остеосинтеза канюлированными винтами

была разработана нами для лечения «языкообразных» переломов пяточной кости, получено положительное решение на выдачу патента (заявка на патент № 2013112796, дата подачи 22.03.2013 г.) (рисунок 2.15.).

Методика открытой репозиции и остеосинтеза пяточной кости пластиной. Оперативное вмешательство выполняли в положении на здоровом боку, использовали наружный L-образный доступ. Выполняли ревизию перелома. При репозиции необходимо восстановить заднюю суставную фасетку; восстановить среднюю суставную фасетку; восстановить длину и высоту пяточной кости; устранить расширение пяточной кости. Выполняли фиксацию пластиной с блокированием.

Методика открытой/закрытой репозиции и остеосинтеза винтами

применялась для лечения внесуставных переломов по типу «утиного клюва». С помощью шила производили репозицию отломка. Если во время репозиции выявляли интерпозицию мягких тканей, переходили на выполнение открытой

96

репозиции отломка по типу «утиного клюва». Завершали операцию фиксацией

отломка винтом или винтами диаметром 3,5; 4,0 или 6,5 мм.

Рисунок 2.15. Этап выполнения закрытой репозиции, остеосинтез пяточной кости винтами:

A – боковая проекция пяточной кости на мониторе ЭОПа, выделен смещенный «языкообразный» фрагмент пяточной кости; В, С – этапы репозиции перелома с помощью винта Шанца; D – временная фиксация отломков спицами; E, F – боковая проекция и проекция Бродена пяточной кости на мониторе ЭОПа после выполнения остеосинтеза винтами.

Методику остеосинтеза стержневыми аппаратами использовали при открытых переломах и в ситуациях, когда выполнение открытой репозиции не было возможно. Операцию выполняли под региональной анестезией в положении на животе: под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП)

в область пяточного бугра через пункционный разрез вводили винт Шанца диаметром 5 мм. Винт Шанца вводили в наиболее крупный фрагмент пяточной кости. Выполняли репозицию, после чего – монтаж аппарата наружной фиксации.

Методы лечения переломов таранной кости. При лечении больных с переломами таранной кости использовали консервативные и оперативные методы лечения.

97

Консервативный метод лечения заключался в выполнении иммобилизации стопы и голеностопного сустава с помощь жесткого брейса ниже уровня коленного сустава. Этот метод использовался как самостоятельный либо как этап подготовки к операции, а также при оперативных методах лечения в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение при лечении больных с переломами таранной кости включало следующие вмешательства: закрытую/открытую репозицию и фиксации пластиной и (или) винтами; артроскопию голеностопного сустава; удаление остеохондральных фрагментов; удаление / рефиксацию отростков таранной кости.

Метод закрытой/открытой репозиции и внутренней фиксации мы применяли при переломах головки, шейки и тела таранной кости со смещением.

Выполняли репозицию отломков и фиксацию винтами (рисунок 2.16.).

После фиксации отломков винтами выполняли рентгенологический контроль. Если положение отломков было правильным и выполненный остеосинтез оценивали как стабильный, операцию завершали зашиванием раны

иналожением асептический повязки.

Вслучаях со значительным смещением отломков и при невозможности выполнения закрытой репозиции выполняли открытый этап операции.

Вкачестве доступа использовали переднемедиальный, переднелатеральный доступ или их сочетание.

98

Рисунок 2.16. Техника выполнения закрытой репозиции

иостеосинтеза таранной кости винтами:

А– на рентгенограмме до операции определяется перелом шейки таранной кости Hawkins 2; В, С, D, Е – закрытая репозиция отломков и остеосинтез винтами под контролем ЭОПа

Переднемедиальный доступ выполняли следующим образом. Кожный разрез начинали в области бугристости ладьевидной кости и продолжали назад и вверх над областью медиальной лодыжки. В подкожной клетчатке находили v. saphena, отводили ее медиально или лигировали. Этот доступ позволял выйти на медиальные отделы шейки таранной кости для визуализации таранно-

ладьевидного сустава разрез продлевали дистальнее. В проксимальном отделе медиальный доступ позволял визуализировать передний отдел блока таранной кости, при необходимости выполняли остеотомию внутренней лодыжки, что позволяло осуществить доступ к задним отделам тела таранной кости и сохранить дельтовидную связку и сосуды, проходящие в дельтовидной связке к таранной кости (рисунок 2.17).

99

Рисунок 2.17. Переднемедиальный доступ к таранной кости:

А, В, С – кожный разрез; D – выполнена остеотомия внутренней лодыжки. 1 – шейка таранной кости; 2 – медиальная лодыжка; 3 – фрагмент внутренней лодыжки, отсеченный и отведенный медиально. А, С – адаптировано из H. A. Vallier et al. (2004)

При переднелатеральном доступе кожный разрез в дистальном отделе мы ориентировали на 4-ю плюсневую кость в проксимальном направлении на промежуток между малоберцовой и большеберцовой костями (рисунок 2.18, А, В, 1). Рассекали кожу и подкожную клетчатку, в проксимальном отделе раны может находиться поверхностный малоберцовый нерв. Рассекали удерживатель сухожилий разгибателей. Сухожилия разгибателей отводили кнутри, короткий разгибатель пальцев отводили кнаружи и книзу, иссекали жировую клетчатку в синусе предплюсны (Sinus tarsi). В ране визуализировали наружный отдел шейки таранной кости (2), наружный отдел тела таранной кости (3). При необходимости выполняли остеотомию латеральной лодыжки, это позволяло увеличить доступ к телу таранной кости.

100

Рисунок 2.18. Передненаружный доступ к таранной кости (описание в тексте)

А, В – адаптировано из H. A. Vallier et al. (2004)

После доступа к таранной кости выполняли репозицию отломков, при необходимости использовали винта Шанца, проведенный в пяточный бугор в качестве джойстика. После достижения анатомической репозиции выполняли временную фиксацию спицами, осуществляли рентгенологический контроль, если правильное положение костей было подтверждено – выполняли фиксацию винтами 2,7; 3,5; 4,0 мм в диаметре. Винты проводили сзади наперед параллельно для создания компрессии при простых переломах и под углом в тех случаях, если надо было предотвратить чрезмерную компрессию и коллапс медиальной стенки

(рисунок 2.19). При оскольчатых переломах шейки таранной кости мы использовали для остеосинтеза таранной кости мини-пластины с диаметром винта

2,7 мм. Применение пластин препятствовало укорочению медиальных отделов таранной кости и предотвращало развитие варусной деформации заднего отдела стопы.